圍手術(shù)麻醉期支氣管痙攣的預(yù)防

河北省邢臺(tái)市第二醫(yī)院（054001）梁建文

河北省臨西縣人民醫(yī)院（054900）郝志華

支氣管痙攣是圍手術(shù)麻醉期常見的并發(fā)癥之一，氣管插管不當(dāng)、麻醉深度不夠、藥物選擇不當(dāng)、分泌物對(duì)氣道的刺激、硬膜外阻滯平面過廣（交感阻滯，迷走相對(duì)興奮）、手術(shù)刺激、輸血、體外循環(huán)開放主動(dòng)脈后等均可誘發(fā)呼吸道痙攣，發(fā)生率為0.8-0.6%。

1 危險(xiǎn)因素評(píng)估

術(shù)中支氣管痙攣的發(fā)生率與術(shù)前病人體格狀況有關(guān)。在ASAⅢ-Ⅳ級(jí)、器質(zhì)性心臟病、呼吸道感染、阻塞性肺疾病和呼吸道阻塞病史的病人中，支氣管痙攣的發(fā)生率增高。有哮喘病史的病人，術(shù)中支氣管痙攣的發(fā)生率約為10%左右。

術(shù)中和術(shù)后支氣管痙攣的發(fā)生率與性別、年齡、病程 、哮喘嚴(yán)重程度、麻醉手術(shù)時(shí)間以及FEV1無關(guān)；術(shù)中支氣管痙攣的發(fā)生率在插管全麻為8.9%，高于不插管全麻和區(qū)域麻醉；胸部和腹部手術(shù)中支氣管痙攣的發(fā)生率為39.5%，高于其它手術(shù)(10.4%)；術(shù)后支氣管痙攣的發(fā)生率在靜脈麻醉和區(qū)域麻醉均為20%左右；術(shù)前預(yù)防性吸入支氣管擴(kuò)張藥對(duì)預(yù)防術(shù)中支氣管痙攣發(fā)作有幫助。另一項(xiàng)報(bào)告提示：術(shù)中支氣管痙攣的發(fā)生率主要與氣管插管有重要關(guān)系，與哮喘的嚴(yán)重程度和術(shù)前是否使用支氣管擴(kuò)張藥，以及麻醉藥物的選擇無關(guān)[1]。

2 麻醉方法的選擇

氣管插管后有6.7%的哮喘患者會(huì)出現(xiàn)哮鳴音，而不插管或區(qū)域麻醉患者的發(fā)生率為2.1%，故任何避免插管的方法都是有益的。因此，應(yīng)盡量選擇局麻或區(qū)域麻醉，但高位硬膜外麻醉可以誘發(fā)哮喘。全身麻醉中支氣管痙攣主要與氣管插管有關(guān)，盡量選擇喉罩通氣，以利于降低氣道反應(yīng)性。氣管插管有強(qiáng)烈氣道刺激，要求在充分麻醉深度下插管，“深”麻醉下拔管[2]。

3 麻醉藥物的選擇

3.1 吸入麻醉藥 吸入麻醉藥有舒張氣管平滑肌的作用，對(duì)于傳統(tǒng)方法治療無效的哮喘持續(xù)狀態(tài)，采用吸入麻醉藥往往會(huì)取得良好的臨床效果。

3.2 靜脈麻醉藥 異丙酚誘導(dǎo)支氣管哮鳴音的發(fā)生率顯著低于巴比妥類藥物，但有異丙酚過敏史者禁用。依托咪酯治療支氣管痙攣的作用和等效劑量的異丙酚相似，但其預(yù)防支氣管痙攣的作用不如異丙酚。依托咪酯可能更適合循環(huán)功能不穩(wěn)定患者氣道痙攣的處理，但效果如何還需要更多的臨床研究；氯胺酮對(duì)哮喘持續(xù)狀態(tài)及支氣管痙攣的治療可產(chǎn)生重要作用；肌松藥：非去極化神經(jīng)肌肉阻滯藥對(duì)支氣管張力和反應(yīng)性隨毒蕈堿受體的激動(dòng)作用而不同。維庫溴胺、順阿曲庫胺和泮庫溴胺用于哮喘患者是安全的。國外研究報(bào)道羅庫溴胺相比其他神經(jīng)肌肉阻滯藥來說發(fā)生過敏的風(fēng)險(xiǎn)更大。阿曲庫胺和美維松劑量依賴性釋放組織胺，由此誘發(fā)支氣管痙攣，故盡量不用于哮喘患者。

4 結(jié)語

對(duì)于麻醉醫(yī)師來說，預(yù)防和處理發(fā)生圍術(shù)期支氣管痙攣非常重要。所有患者術(shù)前均應(yīng)嚴(yán)格禁煙2周，有哮喘病史者麻醉前應(yīng)做預(yù)防處理，術(shù)前使用3d以上茶堿和激素類藥物，呼吸道有急慢性炎癥患者應(yīng)控制炎癥后再行手術(shù)[3]。合理選用合理的麻醉方式。全身麻醉時(shí)正確選擇麻醉藥物如應(yīng)用丙泊酚、氯胺酮和吸入麻醉藥誘導(dǎo)及維持，盡量選用不釋放組胺的肌松藥，肌松藥引起組胺釋放與藥量、注射速度有關(guān)，減少用藥量和減慢注藥速度可減少組胺釋放量。（1.5-2）mg/kg可減輕呼吸道反應(yīng)性，在插管前15-20min吸入沙丁胺醇也可有效地抑制支氣管收縮；氣管內(nèi)注入利多卡因可引起支氣管痙攣應(yīng)避免；插管不宜過深；全麻要維持足夠的深度；術(shù)中充分補(bǔ)充晶體液；避免使用PEEP；慎用新斯的明；吸痰及拔管時(shí)保持一定麻醉深度。總之，麻醉醫(yī)師應(yīng)牢記，應(yīng)對(duì)麻醉誘發(fā)支氣管痙攣，預(yù)防是關(guān)鍵[3]。