截趾并創面皮緣縫合術治療糖尿病足壞疽療效觀察

王璐寧，楊彩哲，關小宏，王良宸

(解放軍空軍總醫院，北京100142)

糖尿病足部潰瘍常見部位發生率中足趾占51%［1］，當足趾壞疽波及趾骨，出現骨質破壞，需行截趾或跖趾關節離斷術治療。2010年6月～2012年7月，我們對13例因糖尿病足壞疽行單趾近端截趾術的患者，在截趾術后行創面皮緣間斷縫合，療效滿意。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 13例患者均符合WHO關于2型糖尿病的診斷標準，足部壞疽按Wagner分級屬于4級［2］。其中男6例、女7例;年齡(54.36±10.56)歲;糖尿病病程5～42 a，平均15 a;患肢踝臂指數(ABI)0.71～1.22，平均1.01;患足足背動脈血流量24～62 mL/min，平均(36.46±14.79)mL/min。患者入院時患足單趾腫脹、骨質暴露，患足平片顯示存在壞疽趾骨骨皮質不連續，骨質缺損，但與之相連的跖趾關節無受累。手術前創面分泌物培養結果:無細菌生長9例、摩根菌1例、肺炎克雷伯桿菌1例、銅綠假單胞菌1例、銅綠假單胞菌和木糖氧化無色桿菌1例。13例患足中行第1趾近節趾骨截斷術3例;第2趾近節趾骨截斷術4例;第4趾近節趾骨截斷術2例;第5趾近節趾骨截斷術4例。排除中度以上貧血、低蛋白血癥、心功能NYHA分級Ⅲ級以上患者。

1.2 治療方法 給予胰島素降糖至空腹血糖6 mmol/L、餐后血糖9 mmol/L左右;給予哌拉西林鈉舒巴坦鈉(4∶1)或頭孢類抗生素，聯合奧硝唑、甲硝唑等抗厭氧菌藥靜滴;給予桂派奇特注射液等改善微循環;給予甲鈷胺、硫辛酸等治療糖尿病周圍神經病變及抗血小板聚集、降壓、調脂。患足創面切開引流，每日換藥，清除內部明顯壞死的軟組織。

患者一般狀態良好，創面局部炎癥完全控制，壞死組織與周圍健康組織分界清楚，創面附著分泌物極少，有紅潤肉芽組織生長時進行手術。術前復查患足X線平片趾骨破壞未累及近關節端骨松質，保留的近端關節無損傷。

碘伏消毒手術區皮膚。患足局部神經阻滯麻醉。截趾術的皮膚切口起自趾內側截骨面上，呈弧形經趾背止于趾外側相對點，再經趾腹做跖側皮瓣止于內側起點，注意保留一側皮緣較另一側稍長，根據創面情況，多采用跖側長、背側短的魚口狀皮瓣，向近端剝離皮緣至截骨水平，切斷伸、屈肌腱，任其回縮至截骨平面近端。咬骨鉗處理趾骨至暴露正常滲血骨面，修整骨面低于周圍皮緣約0.5 cm，骨銼處理骨面使之光滑，剪除創面內部失活組織、皮緣內側部分皮下脂肪組織。修剪皮緣，使兩側皮緣對合覆蓋創面時張力小且內部無明顯腔隙存留。最后生理鹽水反復蘸拭、清潔創面，去除骨渣、組織殘渣、血凝塊等。創緣無繼續滲血時對合兩側皮緣，覆蓋創面，間斷縫合兩側皮緣，如皮緣對合后創面內部有腔隙，則用鹽水紗條一側放入創面內部底端，一側保留在創面外側引流。創面外部用浸有慶大霉素、生理鹽水的潮濕紗布覆蓋，無菌紗布外敷包扎，創面局部可予以輕度加壓。

術后患足適度抬高，患足不可著地或下垂;繼續輸液抗感染、改善微循環等治療;術后約24 h第1次換藥，檢查皮緣有無紅腫、發紺，有無滲液、壓痛及分泌物。更換引流條，視局部水腫情況應用3%的高滲鹽水局部濕敷減輕皮緣水腫。其后每日換藥，觀察創面，待創面內部腔隙減小，去除引流條，壓合創面，局部濕敷浸有生理鹽水、654-2注射液、慶大霉素注射液或左氧氟沙星注射液等的紗布。隨滲液、分泌物減少，改為隔天換藥，待換藥時敷料上無滲出，按壓皮緣無滲液，約8～12 d拆除縫線。拆線后無菌干紗布覆蓋創面，3 d后換藥，接觸創面的敷料上無滲液，說明創面完全愈合。如術后換藥發現皮緣發紺、創面內部滲出增多或出現膿性分泌物，則及時拆除部分或全部縫線，處理創面。

1.3 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件。計量資料以±s表示。組間比較采用t檢驗。P≤0.05為差異有統計學意義。

2 結果

13例患足術后創面根據創緣大小，各縫合1～3針不等，術后第2～3天皮緣均有輕度紅腫。其中11例患足皮緣腫脹逐漸減輕，7 d水腫基本消除，創面完全愈合時間7～14 d，平均10 d，患者總住院天數21～61 d，平均27 d。術后創面皮緣未能一期愈合的2例，年齡分別為43、47歲，創面術前分泌物培養均為銅綠假單胞菌，第1例因創面血供欠佳(患足側ABI 0.71，足背動脈血流24 mL/min)，皮緣逐漸發紺、變黑，予低分子肝素、前列地爾等改善微循環，無明顯好轉。第2例術后創面出現膿性分泌物，培養仍為銅綠假單胞菌，創面內部骨質殘端肉芽覆蓋不理想。2例均在術后10 d拆除縫線，清潔創面，予以負壓吸引治療處理創面，第1例術后36 d創面愈合，第2例術后21 d創面愈合。

3 討論

糖尿病足是糖尿病嚴重的慢性并發癥之一，是全身疾病的一種表現，任何忽略患者全身狀況而單純行足部感染與潰瘍的處理都是片面的［3，4］。糖尿病足壞疽的治療應包括控制血糖、抗感染、改善循環、糾正低蛋白血癥、調脂、治療周圍神經病變等內科綜合治療以及局部的清創、換藥，這些均為外科截趾創造術前條件以保證術后創面的愈合。當糖尿病足趾壞疽出現趾骨骨髓炎、骨質破壞時，需要行截趾或跖趾關節離斷術，去除壞死趾骨。因糖尿病足傷口為感染性創面，合并糖尿病周圍血管、神經病變和微循環的障礙，手術后創面皮緣水腫，如一期縫合，縫合線的壓迫會加重皮緣缺血，使創面抗感染能力差，出現皮緣壞死，故我們既往截趾術后經常采取開放創面，待肉芽填充創面后由新生表皮覆蓋創面，以瘢痕形式二期愈合［5］。這種手術方法充分暴露創面，不留死腔，利于引流和利用負壓吸引促進肉芽生長。但創面暴露面積較大，易并發感染，愈合時間長［6］，形成瘢痕組織較大。本組13例患足趾截斷術后創面皮緣縫合，11例一期愈合，說明截趾并術后皮緣縫合治療糖尿病足壞疽是可行性。但必須承認，截趾并術后皮緣縫合有嚴格的手術適應證:患足血供較好;經清創、抗感染治療，創面無感染跡象，創面壞死與健康組織分界清楚;復查足部X線平片，趾骨破壞未累及跖趾關節和鄰近關節的骨松質。手術時需注意徹底清除創面內部的失活、壞死組織，手術以避免對正常組織的損傷、保持足部正常解剖為原則;創面內部存在積血也易引發術后感染;皮下脂肪組織血供較差，易于出現液化，形成腔隙，盡早處理和充分引流是治療脂肪液化的關鍵;保留適當大小的皮瓣;皮緣對合時縫合過密、張力過大，易在術后出現皮緣缺血、發紺，致組織感染或皮緣壞死，術后縫合時應予注意。術后創面處理:繼續抗感染、改善微循環、控制血糖等全身治療;術后創面抬高，以利于靜脈回流，避免創面滲血，減輕水腫和疼痛;注意保持有利于引流的體位和關節功能;避免受壓，注意局部制動，防止修復組織的撕裂;術后根據創面情況可短時在創面內部安置鹽水紗布條引流［7，8］，切口每日換藥，更換引流條。創面內部無明顯滲出物，觀察3天左右，可去除引流條，壓合創面。一旦發現引流分泌物增多，有感染跡象，感染部位切口應早期敞開，清除各種積液、積膿及壞死組織。

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