手法復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療小兒肱骨髁上骨折24例

丁 磊，嚴(yán)松鶴

(江蘇省無(wú)錫市中醫(yī)醫(yī)院骨科六病區(qū)，江蘇無(wú)錫 214000）

手法復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療小兒肱骨髁上骨折24例

丁 磊，嚴(yán)松鶴

(江蘇省無(wú)錫市中醫(yī)醫(yī)院骨科六病區(qū)，江蘇無(wú)錫 214000）

2010年4月至2011年6月，我們采用“C”型臂X線機(jī)透視下閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針交叉內(nèi)固定治療小兒肱骨髁上骨折效果滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共24例，男14例、女10例，年齡4～12歲。按照Gartland肱骨髁上骨折分型為Ⅱ型(骨折有移位，但后側(cè)骨皮質(zhì)相連)8例、Ⅲ型(完全移位骨折)16例。合并尺神經(jīng)損傷2例、橈神經(jīng)損傷1例，外傷20例、車禍4例，受傷至手術(shù)時(shí)間3h～5d、平均20 h。

2 治療方法

患兒仰臥于手術(shù)臺(tái)上，患肢外展，術(shù)野皮膚常規(guī)消毒鋪巾，一助手握住上臂。行臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或靜脈全麻。術(shù)者雙手握住前臂順勢(shì)對(duì)抗?fàn)恳Ｔ诔浞譅恳聦⑶氨蹣O度旋前位，然后術(shù)者一手維持牽引，另一手拇指與其余四指對(duì)抗推擠，矯正橈偏或尺偏移位。在維持牽引下拇指置尺骨鷹嘴后方向前推，其余四指置肱骨髁上近折端前方向后拉，同時(shí)在牽引下順勢(shì)將肘關(guān)節(jié)屈曲至極度屈曲位。C臂X線透視骨折復(fù)位成功后，用2枚2 mm克氏針經(jīng)皮穿入外髁，克氏針?lè)较蚺c肱骨干縱軸成45°角。然后再由肱骨內(nèi)上髁稍前方穿入另1枚克氏針，兩枚克氏針要分別穿過(guò)對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)約3 mm。將克氏針尾在皮外剪斷、彎曲，無(wú)菌敷料包扎。屈肘70～90°，前臂功能位管型石膏外固定。2～3周后去除管型石膏，肘關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸練功，4周骨痂生長(zhǎng)良好后拔除克氏針。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)

按照J(rèn)up iter等肘關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)，評(píng)價(jià)肘關(guān)節(jié)功能［1］，優(yōu):伸直丟失小于15°、屈曲大于130°，無(wú)疼痛及功能障礙。良:伸直丟失小于30°、屈曲大于 120°，輕微疼痛，輕度功能障礙。可:伸直丟失小于40°、屈曲大于 90°，活動(dòng)時(shí)疼痛，中度功能障礙。差:伸直丟失小于40°、屈曲大于90°，經(jīng)常疼痛，嚴(yán)重功能障礙。

4 治療結(jié)果

術(shù)后攝X線片對(duì)位對(duì)線良好。隨訪6～12個(gè)月，平均10個(gè)月。隨訪時(shí)攝肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片，檢查雙側(cè)肘關(guān)節(jié)屈伸功能、損傷神經(jīng)恢復(fù)情況。24例全部骨性愈合，平均2.5個(gè)月。有神經(jīng)損傷者，術(shù)后1～4個(gè)月完全恢復(fù)。1例存在肘內(nèi)翻10°，隨診觀察。無(wú)Volkman缺血性攣縮及遲發(fā)性尺神經(jīng)炎、骨化性肌炎，無(wú)切口感染及釘?shù)栏腥尽?例有8枚克氏針不同程度松動(dòng)。優(yōu)19例(79.2%)，良4例(16.7%)，可1例(4.1%)。

5 討論

新鮮肱骨髁上骨折，手法復(fù)位外固定為其首選方法［2］，但常出現(xiàn)血管、神經(jīng)受壓癥狀，復(fù)位后斷端不穩(wěn)需反復(fù)整復(fù)，容易引起前臂缺血性肌攣縮，后期肘內(nèi)翻畸形發(fā)生率高［3］。由于固定不可靠，不能早期活動(dòng)，易引起關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙。牽引治療雖復(fù)位好，創(chuàng)傷較小，但臥床時(shí)間較長(zhǎng)，且也不能早期活動(dòng)，容易發(fā)生關(guān)節(jié)粘連、功能障礙。而切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定局部創(chuàng)傷較大，對(duì)周圍軟組織損傷重，易引起周圍組織粘連，造成關(guān)節(jié)功能活動(dòng)障礙，且術(shù)中易造成骨骺損傷，繼而造成骨的生長(zhǎng)發(fā)育障礙，導(dǎo)致肘內(nèi)翻畸形等，并且手術(shù)切口在皮膚上遺留疤痕，影響美觀。C型臂X線機(jī)透視引導(dǎo)下手法復(fù)位、經(jīng)皮交叉克氏針固定，可避免骨折再移位，達(dá)到切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的效果，而肘關(guān)節(jié)功能位石膏固定能減少前臂缺血性肌攣縮。采用輕度橈偏外翻閉合復(fù)位固定方法，可使尺側(cè)骨膜失去完整性，從而防止尺側(cè)骨膜攣縮，最大程度地降低肘內(nèi)翻發(fā)生率。

肘內(nèi)翻是肱骨髁上骨折最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其平均發(fā)生率為25% ～30% ，其中尺偏型高達(dá)50%［4］。交叉克氏針內(nèi)固定可以通過(guò)C臂X線機(jī)透視確定骨折復(fù)位情況，復(fù)位后穿針固定后可評(píng)價(jià)提攜角。透視下克氏針穿過(guò)骨折線，肘關(guān)節(jié)可安全伸直，在透視下監(jiān)視到滿意的肱骨遠(yuǎn)端正側(cè)位圖像，觀察克氏針的位置是否正確，仔細(xì)測(cè)量Bannman角，避免術(shù)后X片質(zhì)量不高而接受不良復(fù)位。內(nèi)外側(cè)交叉克氏針可以提供可靠的穩(wěn)定性，最大限度的預(yù)防復(fù)位后骨折遠(yuǎn)端移位造成的肘內(nèi)翻。

手術(shù)需注意的問(wèn)題:①應(yīng)用本法的最佳時(shí)機(jī)為傷后24h內(nèi)血腫尚未形成時(shí)，如果局部腫脹嚴(yán)重時(shí)操作，不僅不易觸摸清楚，增大操作難度，而且增加感染率，可于閉合復(fù)位后暫行石膏托固定。待腫脹基本消退后再采用本法治療。②手術(shù)操作應(yīng)輕柔，尤其在牽引復(fù)位時(shí)，應(yīng)根據(jù)患肢的腫脹情況、骨折的移位程度，適度牽引。否則有加重局部軟組織挫傷滲血，增加骨化性肌炎發(fā)生、臂叢神經(jīng)醫(yī)源性損傷的可能性。③力爭(zhēng)一次復(fù)位成功，不可盲目地反復(fù)整復(fù)，以免加重?fù)p傷。④良好的復(fù)位是治療成功的關(guān)鍵，橈偏型骨折復(fù)位固定后一般不易出現(xiàn)肘內(nèi)翻。尺偏型骨折特別是合并有內(nèi)側(cè)嵌插或粉碎骨塊的肱骨髁上骨折，對(duì)復(fù)位固定的要求較高，要求盡可能地達(dá)到輕度的矯枉過(guò)正，最好能使尺側(cè)分離，橈側(cè)嵌插，以更加有效地避免肘內(nèi)翻的發(fā)生。⑤在穿針時(shí)應(yīng)以剛好穿透對(duì)側(cè)的骨皮質(zhì)為宜，進(jìn)針太淺則固定不可靠，進(jìn)針太深則易于損傷上臂內(nèi)側(cè)及外側(cè)的神經(jīng)、血管。另外，穿針固定后一定要檢查橈動(dòng)脈搏動(dòng)及神經(jīng)在手部支配區(qū)感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)情況并記錄，以便早期發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。⑥克氏針內(nèi)固定不是堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，術(shù)后必須輔以有效的外固定，以固定肘關(guān)節(jié)及前臂的位置，否則關(guān)節(jié)的活動(dòng)會(huì)引起克氏針在骨質(zhì)內(nèi)的松動(dòng)而影響固定效果，導(dǎo)致骨折再移位。⑦加強(qiáng)術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，鍛煉時(shí)避免強(qiáng)拉強(qiáng)拽，通常在家長(zhǎng)的參與下結(jié)合游戲進(jìn)行功能鍛煉。⑧因?yàn)樾g(shù)中需經(jīng)常進(jìn)行C型臂X線機(jī)透視，應(yīng)做好術(shù)者和患兒的射線防護(hù)，尤其是性腺。

［1］張爽，李治偉.雙鋼板治療肱骨髁間骨折［J］.中華骨科雜志，2005:25(1).

［2］徐華梓，李也白，池永龍，等.兒童嚴(yán)重型肱骨髁上骨折手術(shù)治療遠(yuǎn)期療效分析［J］.中華創(chuàng)傷雜志，1993，9(6):346.

［3］胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實(shí)用骨科學(xué)〔M〕.北京:人民軍醫(yī)出版社，1999:431.

［4］王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:583－585.

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1004－2814(2012)11－950－02

2012－09－03