我的臨床筆談（二十）

◎那開憲

一份難忘的轉院記錄

一年前，基層醫院給我們科轉來一位缺血性心肌病、心力衰竭患者，這位患者在基層醫院治療三天，因呼吸道感染及心力衰竭未得到控制轉來我科。按習慣，我必須要看一下患者以往病例及治療情況，然而在打開病例之后，我就被其中的轉院記錄深深吸引住了。

在這份轉院記錄上，清晰工整地記載了患者三天來治療及病情變化情況，記載極為詳細，邏輯清晰，令人一目了然。在轉院記錄中，還簡單地談及了患者的既往史及家族史。在轉院記錄的最后，這位基層醫院的醫生特別強調了兩點：1.患者長期患病，家庭經濟條件較困難。2.患者半年前剛剛離婚，請多多加以人文關懷?？粗@份不尋常的轉院記錄，我感觸良多。一份看似簡單的轉院記錄，卻濃縮了基層醫務人員對患者濃濃的愛。在次日的交班會上，我向大家宣讀了這份轉院記錄，大家也都感到十分受益。在精心治療及采取各種形式的人文關懷下，患者病情很快得以控制，并于半月后出院，而這份轉院記錄卻在我們病區醫生交接班的黑板上張貼了很久很久。

一份轉院記錄，體現出的是基層醫務人員高尚的人格及神圣的職業形象。從這位基層醫務人員在轉院記錄的字里行間，我看到了他（她）對職業的熱愛及扎實的臨床基本功。這些凝聚著關愛的文字，體現出基層醫務人員與患者之間和諧的關系，這種和諧的醫患關系恰恰是我們每一個醫務工作者所期盼的。

講課是門大學問

記得那天下午，我應邀去給社區醫生講冠心病的急救處理原則。對于講課的方式，我想了很久，如果紙上談兵，空談理論，恐怕起不到應有效果。于是，我決定以我們病房前天剛剛收治的一個冠心病不穩定性心絞痛患者為例，去講一堂擴展討論課。

課堂上，我向社區醫生們介紹了患者的情況：66 歲，男性患者，有高血壓、糖尿病10 年，一直服用洛汀新、降壓0號抗高血壓及拜糖平、二甲雙胍等抗糖尿病藥物治療，但是血壓和血糖均控制不滿意，血壓高達160/100mmHg，血糖餐前11mmol/L，血糖餐后14mmol/L。近10 天，患者在外出活動時即感心前區疼痛，伴壓悶感，停下休息立即恢復，到社區醫院作心電圖卻顯示正常。因此，患者仍堅持每天活動。3 天以來，在活動過程中又感心前區疼痛，伴壓悶感，休息后立即緩解，去社區醫院再次作心電圖仍正常，血壓166/104mmHg，任意血糖13 mmol/L，醫生給他通心絡、冠心平及科素亞等藥物治療。直至入院前一天，患者又去活動，活動中反復發生三次心前區疼痛，伴壓悶感，每次發作時間3～5 分鐘，自行休息后緩解。在活動過程中，患者曾服用速效救心丸10粒?；颊呋氐郊?，與家人談及身體不適的情況后，家人非常重視，馬上陪同患者到我院急診科就診。作心電圖仍為正常，作心肌酶譜正常，以高血壓、糖尿病、不穩定性心絞痛收入院。因平素患者胃炎，故未服阿司匹林，也未服β 受體阻滯劑、他汀類及硝酸酯類藥物。

根據此病例，我提了幾組問題供醫生們討論：患者的診斷是什么？應與哪些疾病相鑒別？該患者血壓、血糖達標值是什么？患者在平時治療過程中有什么缺陷？患者近期的社區治療有什么不妥？β受體阻滯劑在心絞痛治療中有何作用？他汀類及硝酸酯類藥物在冠心病、心絞痛治療中又有何作用？急性冠脈綜合癥分類是什么？不穩定性心絞痛的處理原則是什么？不穩定性心絞痛與Q 波性心肌梗死在治療上有何不同？這些問題一提出，課堂的氣氛就被點燃了，醫生們紛紛舉手發言，各自提出各自的觀點。最后，我根據醫生們提出的問題、觀點，從現行的指南、循證醫學證據規范冠心病，不穩定性心絞痛治療。

這堂本應該一小時的課程，直至兩個半小時才結束，仍有許多醫生感覺課程時間太短。課后，醫生們普遍反映這樣的講課形式很好，把主動權交到所有聽課者手中的方式充分調動了醫生們的積極性，通過廣泛討論及講者的點評，使他們學習到許多知識，希望我今后多多采用這種方式給他們講課。

有人曾提出，講課的技巧可以是一門人文科學。在這次講課之后，我切實體會到了這種提法的道理。通過這次的教學，我感到要講好課，必須先掌握聽課者的年齡段、工作經歷、知識水平等情況，根據這些情況，再結合講課內容有的放矢，萬不可面面俱到。講課時，最好引用一些聽課者日常工作中遇到的實例，在課堂上一起討論，充分發揮講課者與聽課者之間的思想交流和互動，使聽課者由被動聽課轉變為主動聽課，從而提高聽課的效果。從此，我開始嘗試改變不同的講課方式和方法，結合聽課者的實際情況，有針對性地講課，取得了很好的效果。