全髖置換治療強直性脊柱炎髖關節強直

趙瑞林

(江蘇省沭陽縣人民醫院骨科,江蘇沭陽 223600)

強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis,AS)是以骶髂關節、脊柱受累為特征的慢性全身性炎性疾病。該病主要發生于青壯年,以 20～30歲為發病高峰,其中 30%～50%累及髖關節[1],髖關節受累后易出現關節疼痛、畸形,嚴重者非功能位強直,是AS致殘的主要原因,嚴重影響患者生活質量。全髖關節置換術是目前治療晚期髖關節病變有效的治療方法。筆者自2005年 9月至2009年10月采用經外側入路全髖置換術治療 AS髖關節強直 19例(28髖),療效滿意,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組19例患者全部確診為 AS(根據 1984年修訂的紐約診斷標準),其中男17例,女2例;年齡19～47歲,平均28.4歲。確診 AS 6～9年,累及髖關節平均 4.2年。其中18髖是完全強直,髖關節活動度為0°,屈曲畸形25°～46°。9例是雙側同時累及,2例同時置換,7例分期手術。兩側手術間隔平均3.5個月。術前所有患者都不能生活自理。X線片顯示髖關節不同程度關節間隙消失、骨質疏松、吸收及硬化、直至完全強直骨性融合。5例累及膝關節但活動尚可; 8例輕到中度駝背畸形。

1.2 手術方法 本組病例全部采用全麻,健側臥位。以股骨大轉子的頂端為中心,在髖關節外側作縱行皮膚切口,長約12～15 cm,切口經大轉子后側1/3下行至股骨外側。沿闊筋膜張肌的后緣切開闊筋膜,向前方牽開闊筋膜張肌,向后方牽開臀中肌,即可顯露關節囊,將臀中肌的前部肌纖維和臀小肌的全部肌纖維自股骨大轉子處剝離,充分顯露并切除前關節囊。此時置下肢外旋位以擴大顯露,因髖關節強直不易脫位,于股骨頭下截骨將股骨頭從前方取出。松解關節周圍攣縮的軟組織,再置患髖于充分屈曲、內收、外旋位,可滿意地暴露股骨頸和粗隆部,完成股骨頸截骨,取出股骨頭,或用刮匙清除位于髖臼窩的殘余股骨頭,然后用髖臼銼修整髖臼窩。髖關節骨性融合后,關節間隙很難確定,術中可根據殘存的關節軟骨作為標志,確定髖臼的真實位置和大小[2]。用髖臼銼從小到大銼磨,直至露出軟骨下骨。有臼底囊性變、骨缺損給予填塞骨粒,打壓植骨。以外展45°、前傾15°安放髖臼假體。股骨髓腔銼從小到大依次擴磨,按前傾角15°安放股骨假體及股骨頭假體。本組全部使用生物型假體。復位髖關節,檢查關節活動性及穩定性,大量生理鹽水脈沖沖洗,置負壓引流管,重建臀中肌及臀小肌。雙側同期置換者先做較重的一側,翻身后同法做另一側。

1.3 術后處理 術后平臥位,患肢外展30°內旋位。術后第1天指導患者股四頭肌等長收縮功能鍛煉,踝關節及足趾各關節主動活動鍛煉。術后第2天,低分子肝素鈉皮下注射預防下肢深靜脈血栓。術后第3天,髖關節被動活動,預防黏連。術后第 7天鼓勵患者持助行器或扶雙拐下地活動,2個月扶單拐部分負重,3個月手杖保護負重行走。

2 結 果

本組 19例(28髖),術前 Harris評分15～52分,平均26. 8分,術后65～92分,平均84.6分,前后比較差異有統計學意義(P＜0.01);術后無并發感染,無血管、神經損傷。術后髖關節疼痛 1例,再強直1例,異位骨化2例,隨訪無關節脫位,未發現無菌性松動。

3 討 論

3.1 手術入路的選擇 關于 AS髖關節強直行全髖置換術切口有許多不同的選擇。S-P入路切斷股直肌、Morre入路切斷外旋肌群,雖然顯露充分,但手術損傷大,影響了關節穩定性,易導致髖關節前、后脫位。本組全部采用經髖關節外側入路[3],優點如下：a)本組入路沿闊筋膜張肌與臀中肌肌間隙進入,無重要血管、神經,創傷小、安全;b)由于關節融合后股骨頸短縮,使坐骨神經向髖臼側移行,并埋藏在瘢痕組織中,經后入路手術易牽拉損傷坐骨神經;c)可以很好地顯露髖關節前方組織,如髂腰肌、股直肌、縫匠肌等,并進行必要的松解;d)本組病例特點,髖關節強直,股骨頭、頸固定在前傾位,此入路恰從髖關節前側進入,顯露、操作方便快捷;e)手術結束時將臀中肌、臀小肌原位縫合或通過股骨大轉子的骨洞縫合修復,可以較為滿意地恢復外展肌的功能,減少了由于術中損傷臀中肌而導致術后外展肌力下降、下肢跛行等。

3.2 假體的選擇 假體的選擇長期存在爭議,AS患者髖關節骨質疏松,解剖結構異常,以往多推崇骨水泥型假體置換[4]。骨水泥假體在10年后的生存率顯著下降[5]。手術目的為提高生活質量,AS患者年齡較輕,活動多,在一生中可能要進行 2～4次翻修,初次采用骨水泥假體將不利于翻修。Tang等[6]對生物型假體治療AS強直髖隨訪11.5年,生存率達 98%,而骨水泥型假體生存率僅 82%。且生物型假體安裝方便,無骨水泥不良反應。

3.3 術后康復 文獻報道術后再強直發生率 6%～100%,分析可能與術前的強直有關[4]。髖關節周圍的關節囊和肌肉逐漸僵硬,可能是再強直的前期表現,所以術后必須早期、持續的功能鍛煉。本組病例均在術后 24 h內開始功能鍛煉,并逐漸增加關節活動度,未增加脫位風險。1例因懼怕疼痛未堅持關節功能鍛煉,術后出現再強直。

綜上所述,經外側入路全髖置換是 AS髖關節強直患者重建髖關節、恢復關節功能、提高生活質量的理想方法。完善的術前評估、精確的術中操作和合理的術后康復是成功的關鍵。

[1] 廉永云,裴福興,楊靜,等.強直性脊柱炎的人工全髖關節置換術(附 18例 /31髖中期隨訪分析)[J].中國矯形外科雜志,2004,12(23)：21-22.

[2] 馮傳漢,張鐵良.臨床骨科學 [M].北京：人民衛生出版社,2004：1320.

[3] 呂厚山.人工關節外科學 [M].北京：科學出版社, 1998：61-63.

[4] Abudu A,Sivardeen K,Grimer R,et al.The outcome of perierative wound infection after total hip and knee anthroplasty[J].Int Orthop,2002,26：40-43.

[5] Lehtimaki M Y,Lehto M u,Kautiaineen H,et al. charnley totalhip arthroplasty in ankylosing sponaylitis：survivorship analysis of76 patients followed for 8-28 years[J].Acta Orthop Scand, 2001,72(3)：233-236.

[6] Tang WM,Chiu KY.Primary total hip arthroplasty in patients with ankylosing spondylitis [J]. Arthroplasty,2000,15(1)：52-58.