Hoffa骨折的診斷和治療

何建新,袁延紅,芮歷寧,徐耀,劉延輝,俞衛忠

(江蘇省常州市武進中醫醫院骨科,江蘇常州 213161)

Hoffa骨折屬于關節內骨折,為股骨下端單髁或雙髁后方的冠狀位骨折。臨床非常少見對其尚無全面的認識,故容易漏診。股骨外髁骨折的發生率高于內髁,雙髁骨折者少見,而且同時合并伸膝裝置損傷者則更少見,偶見于開放性損傷[1],Hoffa骨折在 AO分型上屬于 B3型[2]。1904年由 Hoffa首先描述了這種骨折。大多數患者是車禍或高處墜落等重大暴力造成的損傷,如果得不到有效治療,會引起諸如創傷性關節炎、骨折塊加重移位、膝關節功能障礙、關節囊周圍黏連、膝關節不穩定等并發癥[3]。2005年7月至2010年6月,筆者應用松骨質螺釘治療 Hoffa骨折 12例,取得良好的治療效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共 12例患者,其中男 9例,女 3例;年齡21～60歲,平均38.4歲。左側7例,右側5例。致傷原因：8例嚴重車禍外傷,2例重物砸傷,2例墜落傷。外髁骨折 9例,內髁骨折3例。骨折按 AO分型為 B3型骨折。有 5例合并其他部位骨折。10例為閉合性骨折,2例為開放性損傷,均無血管神經損傷。

1.2 影像學檢查 患者均攝正、側位X線片及CT檢查和三維重建,對合并有交叉韌帶或半月板損傷者行M RI檢查。

1.3 手術方法及術后康復 手術在傷后局部軟組織情況穩定后進行,一般5～7d左右。患者可采取全麻、腰麻或持續硬膜外麻醉。麻醉后取側臥位,膝關節屈曲 30°,患肢須用止血帶。在膝后內側或后外側做長約12cm縱行切口(內髁骨折在膝內側外髁膝外側),切開皮膚、皮下組織、打開膝關節腔,暴露屈曲膝關節以充分暴露內外側髁的前后部。先予骨折端復位,在關節軟骨面外后側緣或內后側緣由后向前縱行穿過骨折端打入細導針,臨時固定骨折端,直視和正側位透視下見骨折解剖復位。另選合適位置擰入兩枚半牙 6.5 mm松骨質螺釘固定(至少兩枚),穿過關節面的螺釘需作埋頭處理。活動膝關節見骨折端無松動,沖洗創口,留置負壓引流管,逐層縫合關閉切口。術前術中用羅氏芬1.0g靜推各一次,術后常規置負壓引流 2 d,廣譜抗生素使用 3 d以預防感染。術后支具外固定,術后第2天開始股四頭肌等長收縮訓練。術后第7天開始,早晚各1 h行關節持續被動活動器鍛煉,活動范圍從30°起直至120°,每日增加10°。6周后去支具外固定開始扶拐不負重行走。

2 結 果

術后隨訪 1～3年,平均 18.6個月。骨折均愈合,愈合時間3～5個月,平均3.9個月。骨折全部愈合,術后均無感染發生。功能恢復參照Letenneur方法[4]進行評估：膝關節活動范圍大于 120°,膝關節穩定、無疼痛者為優良;膝關節活動范圍在 90°～120°,膝關節欠穩定、活動后疼痛者為可;膝關節活動范圍小于90°,關節不穩、經常疼痛者為差。本組12例患者中優良 10例,可2例。

3 討 論

3.1 應用解剖 股骨遠端粗大并旋轉,主要由松質骨組成,向兩端延長成為股骨髁,朝下朝前,在額狀面及冠狀面均凸隆。外側髁比內側髁寬大,前面較突出,內側髁相對較狹長。股骨髁前后徑較橫徑為大,兩側比較之下以外髁前后徑較大。在股骨兩髁間有一深凹,為髁間窩,膝交叉韌帶經過其中間,前交叉韌帶附著于外髁內面后部,而后交叉韌帶附著于股骨內髁外面的前部。正常時股骨機械軸線應落于膝關節中心,其與股骨解剖軸的角度為 6°。如有膝內、外翻時,股骨機械軸線將落于膝關節內側或外側。股骨髁周圍有關節囊、韌帶、肌肉及肌腱附著,骨折塊受這些組織的牽拉不易復位,復位后也難維持。股骨遠端后方有動靜脈及坐骨神經通過,嚴重骨折時,可能造成神經血管損傷。當膝關節側副韌帶、交叉韌帶受累時,可造成膝關節不穩定。

3.2 損傷機制 Hoffa骨折非常少見,多為高能量損傷所致,常發生于青壯年,如車禍傷、墜落傷等,確切的損傷機制尚不清楚。膝關節屈曲90°或更大角度時,軸向應力集中在股骨髁的后半部,同時遭受前后向直接暴力及內、外翻應力的沖擊,可能是 Hoffa骨折的主要發生機制[5,6]。臨床上,骨折在股骨外側髁的發生率比內側髁多 2～3倍,主要因為屈膝時股骨外側髁位于最遠端,是最先受到前后向暴力沖擊的部位。膝關節解剖學上外翻角也使外側髁成為應力集中的主要部位。

3.3 診斷 正位X線片不能對股骨髁冠狀面骨折提供明確診斷,因為冠狀面骨折線在前后位 X線片上非常模糊,側位片也可能漏診微小的骨折移位。在X線正、側位片上,骨折線因為分別被同側或對側髁部重疊,移位不明顯且易漏診,而致延誤冶療。有些X線檢查顯示移位小,但CT檢查往往顯示移位大,且有旋轉,CT及三維重建對于股骨遠端涉及關節面的復雜骨折診斷價值較高。Hoffa骨折多為高能量損傷所致,診斷同時應考慮有膝部其他骨折以及半月板、關節軟骨損傷、前交叉韌帶或后交叉韌帶的斷裂以及血管神經的損傷可能。骨折線由后上向前下斜形走行,遠端骨折塊易向后上方移位且骨折緣銳利,易損傷動靜脈及脛神經。必要時應行M RI檢查。

3.4 手術入路的選擇 手術入路選擇一般側后方入路,打開膝關節腔,暴露屈伸膝關節以充分暴露內外側髁的后部。其目的是保證手術視野暴露充分,對于雙側髁部同時骨折的患者,可作雙側切口。 Jarit等[7]對螺釘固定的方向進行了對比,認為由后向前固定較由前向后固定更為可靠。我們在術中發現大部分骨折塊有軟組織附著而與其他文獻不同,固定螺釘可從軟組織附著部的非關節面由后內或后外向前外或前內擰入,這樣可避免損傷關節面。術后取內固定在透視下用很小切口即可解決。當然有時必需從關節面進釘則應作埋頭處理。本組病例9例采用側后方切口,由后向前固定,3例因合并其他骨折而采用膝前髕骨旁切口。

3.5 內固定物的選擇 Hoffa骨折需要堅強的內固定,以有利于解剖復位的維持,同時避免術后早期功能鍛煉時內固定物松動斷裂,造成骨折端再次移位。為此,筆者不主張用可吸收螺釘內固定,原因是膝關節活動剪切力量大,一旦超出可吸收螺釘強度承受的范圍,常導致可吸收螺釘斷裂,進而導致骨折端再次移位,手術失敗。由于髁部縱行骨折時,鋼板在內外髁部放置困難,且難以維持骨折端穩定的固定,一般也不使用。 Becket等[8]對 3.5、4.5及6.5 mm的螺釘的力學性能進行了比較,在強度上三組無明顯差別,但6.5 mm螺釘承受載荷能力明顯比 3.5mm更強。Hak等[9]對固定螺釘的組合方式進行了生物力學測試,結果表明2枚 6.5mm的螺釘固定最牢固,至少使用2枚3.5 mm的螺釘才能達到 1枚 6.5 mm螺釘的固定強度。固定骨折塊至少使用兩枚螺釘以保證旋轉穩定性[9]。6.5mm半牙松質骨螺釘有很好的把持力,治療 Hoffa骨折時,能為骨折塊提供較大的縱向壓力,使骨折面形成嵌合,滿足堅強固定的要求。

3.6 手術的注意事項 a)術中避免過多地剝離骨膜,進一步破壞骨塊血運造成骨折塊的壞死或增加骨不連機會。b) Hoffa骨折多伴有肌腱、韌帶附著點的損傷,很大程度上影響了膝關節的功能,術中應注意對這些組織結構的修復。c)術中復位后螺釘一般由后向前穿入并與股骨干長軸垂直,螺釘入點盡可能偏外側,以免損傷關節軟骨。穿過軟骨面的螺釘必須利用埋頭器將釘尾帽埋于關節軟骨面下,避免術后釘尾帽露出,直接摩擦關節面,造成嚴重創傷性關節炎。d)必須在兩枚以上,避免骨折塊的旋轉移位。e)骨質疏松的患者,可在釘尾加墊圈,以防止造成壓縮骨折。手術中若發現有關節面塌陷,要復位塌陷的關節面,必要時局部植骨以維持關節面的平滑。

3.7 優缺點 本術式優點有：a)螺釘進針點可在非關節面不損傷關節軟骨。b)取內固定透視下很小切口解決。c)由后向前固定較由前向后固定更為可靠。d)6.5 mm半牙螺釘有更大的加壓力、把持力和更強的固定強度。缺點是雙髁骨折需作兩側切口。

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[9] Hak DJ,Nguyen J,Curtiss S,et al.Coronnl fractures ofthedistalfemoralcondyle：A biomechanical evaluation of four internal fixation constructs[J]. Injury,2005,36(9)：1103-1106.