我的臨床筆談（十九）

文◎那開憲

不經意間的發現可使患者早日解除病痛

記得在一次交班會上，值班醫生說起21床患者的腹痛已經6天了，一直診斷不明，希望我參加會診。經治醫生也向我介紹了該患者的情況：女性，58歲，有風濕性心臟病史40年，每于情緒激動及勞累時即感胸憋悶、氣短，休息后好轉。近一個月來，患者無明顯原因就會感到心悸、氣短、胸憋悶，活動后癥狀加劇，最近一周逐漸出現不能平臥，并伴發燒、咳嗽、下肢腫。否認氣管炎、高血壓病史，但有吸煙及飲酒史數余年，血糖升高未做進一步診治。據了解，其父母均有高血壓、冠心病及糖尿病病史。

患者入院后，胸片示：肺水腫，右下肺炎。血糖高，餐后血糖11.7mg/dl。超聲心動圖示：左房大，二尖瓣前后葉交界處粘連，瓣葉增厚、纖維化，腱索及乳頭肌也有粘連，二尖瓣狹窄，瓣口面積為1.1cm2，二尖瓣輕度關閉不全，左室收縮末容積及舒張末容積正常，左室射血分數為0.63。腹部B超示：肝、膽、腎、脾、胰均未見異常。作糖化血紅蛋白(HbALc)為 6.1(4.0～6.0)，空腹血糖為5.8mg/dl，餐后兩小時血糖為11.7mg/dl。

該患者入院后，一直按風濕性心臟病、二尖瓣狹窄伴關閉不全、肺水腫、肺部感染進行治療，予以抗感染、利尿、擴張血管等措施治療后，患者的咳嗽及胸悶氣短癥狀有明顯好轉。入院第三日下午，患者在下地活動時突感左中腹絞痛，并向后腰放射，疼痛呈持續性并伴陣發性加劇。作尿常規潛血(++)，經腹部B超檢查，左中腹除壓痛感外無特殊體征，但患者左腎增大，12.8×4.5cm，且血流較右腎略少，右腎動脈主干起始部略狹窄，腎盂、輸尿管未見結石征，作胸腹主動脈超聲未見異常。先后作兩次腹部平片，發現左側腸管略脹氣，腎盂、輸尿管未見結石征。血常規白細胞10.3×109/L，中性78%。其間曾檢測兩次心肌酶、一次cTnT及一次尿淀粉酶，測定結果均正常。其間多次請外科、泌尿科及婦科會診，均除外其相關科室疾病。此時，患者腹痛持續已達6天之久，伴發燒且均以下午發燒為主（T37.5℃～38℃）。先后給予654-Ⅱ（山莨菪堿）、安痛定、強痛定治療后腹痛略見好轉。

通過細致檢查患者，我發現其頸靜脈稍充盈，氣管居中，甲狀腺Ⅰ度腫大，未聞雜音，胸廓對稱，雙肺底可聞及少許干濕性啰音，心界向左下擴大，心率94次/分，律齊，S1增強，心尖部可聞舒張中晚期隆隆樣雜音及全收縮期2～3級粗糙吹風樣雜音，P2>A2，其他心臟瓣膜未聞及雜音，膚軟，肝肋下未及，劍下4cm質中，脾未及，左中腹除壓痛外無反跳痛，腹水征(一)，腸鳴(一)，下肢可凹性水腫，神經系統檢查未見異常。我根據患者二次腹部B超檢查結果考慮為腎梗死，建議腎臟CT檢查。腎臟CT示左腎梗死(部分)。用速避凝抗凝治療，第七天腹痛好轉，復查血常規正常，體溫正常。

在這個病例中，該患者由于突發左中腹持續性疼痛陣發加劇，伴后腰放射，尿檢查示尿潛血（++），故在當初診斷時總認為是腎及輸尿管結石可能性大。腹痛第三天復查腎臟B超示左腎增大，血流減少，仍認為腎及輸尿管結石診斷。后經會診才考慮腎梗死，為血栓栓塞所導致的后果，故于腹痛第6天才開始抗凝治療并作相關檢查。

對于心臟病病人，尤其是風濕性二尖瓣狹窄患者，不論有無房顫發作，一旦發生急性腹痛，都應考慮到血栓栓塞的可能性。21床的這位患者，入院時做腎臟B超無異常發現，發生腹痛后作尿檢尿潛血（++），腎臟B超示左腎增大，12.8×4.5cm，血流較右腎略少。

復習文獻后不難發現，血栓栓塞所致的腎梗死，腹痛類似腎絞痛，近50%～70%的患者可有發燒，尿檢可有蛋白尿及鏡下血尿，乳酸脫氫酶(LDH)及堿性磷酸酶(AKP)檢查有助于本病診斷及預示預后，一般講LDH于腎梗死后1～2天升高，2周后恢復正常。AKP于腎梗死后3～5天升高并達高峰，4周后恢復正常，如LDH及AKP持續升高則示預后不良。十分可惜我們因當初未考慮此病，故未及時進行LDH及AKP檢查。如果能夠早一點抓住這個不經意的發現，或許可以使患者早一點解除病痛。

作為醫生，每天都要處理各種未知和突發的狀況。面對飽受疾病折磨的患者，作出任何判斷處理，都要求醫生必須具備扎實的基本功。在臨床工作中，細致、謹慎、勤于思考是不可或缺的素質。稍有疏忽，就會給患者帶來痛苦甚至不幸。因此，醫者除有扎實的基本功及豐富的經驗外，還必須養成善于把握細節的習慣，只有這樣才能最大限度地掌握患者的病情，早日為患者解除病痛。