腰大池置管持續引流治療重癥顱內感染的觀察與護理

周依群，梅喜嵐

(上海市靜安區中心醫院，上海 200040)

腰大池置管持續引流治療重癥顱內感染的觀察與護理

周依群，梅喜嵐

(上海市靜安區中心醫院，上海 200040)

重癥顱內感染;腰大池置管;持續引流;護理

顱內感染是神經外科術后嚴重并發癥之一，患者往往以病情危重、發展較快、治療時間長和預后差等為主要表現，并且病死率在10%～15%［1］。一般情況下，由于血-腦脊液屏障的存在，顱內感染的發生機會并不高，但由于外傷、手術等情況導致腦部保護環境破壞時，顱內感染的概率就會增加。一旦感染，治療非常困難，病死率高，而且顱內感染常與腦積水、腦膿腫等同時存在，并相互促進而快速發展，直接影響患者的預后。采用腰大池置管持續引流治療顱內感染，可以將感染的腦脊液持續引流至體外，緩慢降低顱內壓，刺激腦脊液分泌，新分泌的腦脊液起到良好的稀釋和沖洗作用，可起到一種自身的置換作用［2］。我院于2008年4月—2011年10月對45例開顱手術后顱內感染患者采用持續腰池引流的方法治療，取得滿意的療效，現將護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 對象 2008年4月—2011年10月收治開顱術后發生顱內感染患者共45例，男35例，女8例，年齡12～62歲，平均年齡41.0歲。其中后顱窩術后感染28例，經額行巨大鞍區腫瘤術后感染1例，腦室腫瘤術后感染7例，顱腦外傷術后感染8例，腦室-腹腔分流術后感染1例。患者體溫均在38.5～39.5℃，持續2～3d以上，腰穿結果提示，腦脊液白細胞大于100×109/L，且排除嚴重顱內高壓、顱內血腫和腰部皮膚感染等腰椎管禁忌證。

1.2 腰池引流方法

1.2.1 腰椎穿刺材料 上海意欣醫療器械有限公司生產的硬脊膜外麻醉包1只，內有:硬膜外穿刺針1只、40cm長麻醉導管1根及藥液濾過器、空氣濾過器、連接閥各1根等。

1.2.2 置管方法 協助患者側臥位，背部向外，腰部后弓，頭和雙下肢屈曲。嚴格執行無菌操作，常規消毒鋪巾，局部麻醉。采用專用腰椎穿刺針于L3～4或L4～5棘突間隙穿刺，先常規腰穿測壓，換18號穿刺針穿刺，進入深度約5～6cm，見腦脊液引出，將直徑1mm的細硅膠管向頭側蛛網膜下腔送入6～10cm，觀察管內腦脊液流通狀態后，在留置管皮膚出口下緣放1個小棉球，無菌紗布覆蓋，留出端沿背部皮膚至頸后用敷料貼固定，外接無菌引流袋，床邊固定，以防脫出。

1.3 結果 45例術后顱內感染患者經持續腰池引流術治療后，感染得到有效控制，其中1例因感染鮑曼不動桿菌死亡，其余均治愈。引流管放置時間7～21d，其中15例患者腦脊液外觀呈黃色、黃綠色，明顯混濁有絮狀物，置管時間超過14d后更換階段再置管;2例患者置管2d后因腦脊液呈乳白色有絮狀物堵塞而重新置管;3例患者置管后3～5d因翻身不當而造成引流管滑脫而重新置管;其余25例患者腦脊液外觀呈淡黃色無絮狀物，均無發生引流管堵塞、滑脫等意外。在腦脊液細菌培養+藥敏試驗結果報告之前，靜脈使用抗生素，如頭孢曲松、萬古霉素和美羅培南等，之后根據藥敏試驗結果或在感染科會診意見指導下選用敏感抗生素。30例患者置管3d后體溫下降至37℃左右;14例患者置管5～14d后體溫下降至37℃左右，臨床癥狀明顯好轉，連續3d腦脊液常規白細胞計數由原來120～2 000×109/L降至 ＜10×109/L，引流腦脊液顏色清亮。

2 觀察與護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 持續腰池引流雖然有操作簡便、微創、安全及有效等優點，但神志清醒的患者常會有恐懼緊張等心理，為此護理人員應注重對患者及家屬的術前宣教，向他們講解疾病的特點、治療要點和護理重點，使其對該治療有正確的認識，對治療過程中出現的不良反應及不適有一定的思想準備。

2.1.2 做好各種輔助檢查及皮膚準備，預防術后感染。

2.2 術中觀察 認真觀察和詳細記錄患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志及瞳孔等變化，如患者出現雙側瞳孔不等大或同時縮小、對光反射遲鈍或消失、意識不清、呼吸不規則等癥狀時，往往提示腦疝的形成，應立即報告醫師，停止操作，并采取相應的搶救措施［3］。

2.3 術后護理

2.3.1 嚴密監測生命體征 在治療過程中，為防止顱內壓力的改變，患者應臥床休息，保持環境安靜。嚴密觀察意識、瞳孔、生命體征及神經系統癥狀的變化;正確區分顱內高壓與顱內低壓性頭痛，注意頭痛的程度、性質及持續時間;觀察頸項強直及腦膜刺激癥狀有無改善;重視患者主訴，如出現惡心、嘔吐、原有的頭痛癥狀加重等異常，及時向醫師匯報，分析原因并處理，必要時查頭顱CT檢查。

2.3.2 嚴密觀察引流液的色、質、量 正常生理情況下成人24h產生約500mL左右的腦脊液［5］。應嚴格控制引流量，每日持續引流量應控制2～5滴/min;引流量約在10mL/h，每日350mL左右，達到緩慢降壓的作用。還應密切觀察腦脊液的顏色，正常腦脊液為無色透明，本組45例患者腦脊液外觀呈淡黃色或乳黃色或乳白色，若腦脊液的顏色由混濁逐漸轉清，體溫有所下降，考慮顱內感染有好轉的表現。若腦脊液由清亮變混濁、有沉淀物或出現鮮紅色腦脊液時，應立即報告醫師處理。

2.3.3 嚴格控制引流量和速度，防止低顱壓適當的引流量對于確保腰大池引流的治療效果和預防并發癥的發生至關重要。嚴重的腦脊液過度引流會出現進行性功能退化和腦干功能衰竭［4］。當患者改變體位時，應重新調節引流管口高度，使顱內壓維持在正常水平。

2.3.3.1 引流袋放置位置 引流量調節主要通過調整引流袋與頭部相對位置的高低，通過壓力差來控制腦脊液流速。在患者頭位發生變化時引流袋的高度也應該做相應的調整，以保持相對位置的恒定。切忌忽快忽慢，以免造成顱內低壓外或氣顱等并發癥。如引流過量，可致低顱性頭痛;如引流過快，可致急性硬膜下血腫［7］。

2.3.3.2 保持腰池引流管暢通 由于顱內感染者腦脊液蛋白含量和白細胞數量明顯增加，使腦脊液的凝固性增加，加之硬膜外導管管徑小，引流液中蛋白絮狀物、小血凝塊等易引起引流管堵塞，另外，翻身等操作也容易導致引流管扭曲，受壓和脫落。因此對躁動患者應加約束帶，防止牽拉及誤拔引流管;搬動患者或變換體位時應由1名護士專門負責引流管的變換。如果發現引流量少且通過正常調節方式不能改善，應積極尋找原因。首先檢查引流管是否打折、受壓、脫落等情況。如有則做相應處理，如沒有則應考慮是否引流管堵塞，及時匯報醫師做相應的處理，可在無菌操作下，用注射器以生理鹽水5mL沖洗，若沖洗后仍無效，則需在24h后重新置管。

2.3.3.3 引流液動態變化的觀察 顱內感染引出的腦脊液多為混濁，每日從引流管口留取10mL新鮮腦脊液送腦脊液常規、生化培養及藥敏試驗檢查。

2.3.4 預防逆行性感染 由于持續腰池引流在一定程度上使顱腔與外界相通故增加了顱內感染的機會，隨著引流管的置入時間過長，引流管周圍會有滲出，如不及時處理，也易引起逆行性感染。因此護理上我們應注意:①病室內應定時通風，減少探視和人員流動。②置管部位的敷料保持清潔干燥，出汗多時，隨時更換敷料貼。③隨時觀察置管部位皮膚是否有發紅腫脹、滲出等異常現象，如有滲出，則通知醫師予以周圍皮膚縫合加固，必要時拔除引流管，更換節段再置。④搬動患者時先夾閉開關再搬動，防止引流液逆流。⑤更換引流袋時以安爾碘嚴密消毒引流管的連接口，嚴密按照無菌操作原則進行。

2.3.5 基礎護理 床單位保持清潔干燥，定時翻身拍背，保持呼吸道通暢，指導患者有效咳嗽、排痰及按摩受壓部位的皮膚。鼓勵多飲水，以防尿路感染。因腰大池持續體外引流，丟失大量蛋白質，所以患者宜進食或鼻飼高蛋白、高纖維、高熱量食物。對便秘者及時應用潤腸劑或遵醫囑使用緩瀉劑，保持大便通暢。

2.4 及時拔除引流管 隨著腦脊液顏色變得清亮，蛋白含量的下降，白細胞計數減少，體溫降至正常，頭痛癥狀明顯改善，應及時拔除引流管。拔管后除注意意識、生命體征的觀察外，還應注意置管處有無腦脊液漏。

3 小結

由于近年神經外科的迅速發展，神經外科術后感染發生率已明顯降低，但后顱窩開顱術后的感染情況仍較常見。腦脊液是一種營養豐富的培養基，腦表面溝回較多，顱底的腦池易形成死腔，加之腦組織免疫力差及結締組織基質缺少等原因，顱內感染發病急，病情進展快，感染不易控制［6］。持續腰池引流能動態觀察腦脊液的變化，指導治療，又可避免反復不間斷的腰穿給患者帶來的痛苦，也避免了腰穿所致單位時間內引流量較大而形成的較大壓力梯度改變，更能及時掌握病情變化，從而減少并發癥的發生。

［1］王忠誠.神經外科學［M］.武漢:湖北科學技術出版社，2005:477.

［2］顧征，徐愛民，孫永權，等.持續腰大池引流腦脊液的安全性及臨床應用的探討［J］.腦與神經疾病雜志，2004，12(1):61-63.

［3］朱彥平.重癥顱內感染患者持續腰大池腦脊液引流的護理［J］.中國社區醫師醫學專業，2011，17:233-234.

［4］鐘琪，王偉，李鵬，等.腰池置管腦脊液外引流治療顱內感染臨床分析［J］.華西醫學，2011，26(3):359-361.

［5］許業珍，江朝光.重癥加強護理學［M］.北京:軍事醫學科學出版社，2001:244.

［6］江玉泉，徐淑軍，劉玉光，等.腰蛛網膜下腔持續引流治療術后顱內感染的探討［J］.中華醫院感染學雜志，2002，12(4):287.

［7］沈洲明，王漢東.腰大池置管持續引流在神經外科的應用［J］.中華神經外科疾病研究雜志，2006，5(1):81-82.

R473.6

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1009-8399(2012)05-0047-03

2012-05-29

周依群(1968-)，女，副主任護師，本科，主要從事臨床護理管理。