全髖關節置換術后預防髖關節脫位的護理進展

陳偉惠，全常群，黃揚云，肖燕，王德鳳

(玉林市骨科醫院，廣西玉林537000)

全髖關節置換術后預防髖關節脫位的護理進展

陳偉惠，全常群，黃揚云，肖燕，王德鳳

(玉林市骨科醫院，廣西玉林537000)

全髖關節置換術(THA)后髖關節脫位是人工髖關節置換術后常見且嚴重的并發癥之一，一旦發生脫位就會給患者帶來較大的痛苦，我們通過對全髖關節置換術髖關節脫位的原因分析、臨床表現和診斷，采取一系列預防髖關節脫位的護理措施，做好出院指導，能有效地預防全髖關節置換術髖關節脫位。該文章對近年來THA后預防全髖關節脫位的護理進展進行綜述。

預防；全髖關節置換術；髖關節；脫位；護理

全髖關節置換術(THA)可以達到解除髖關節疼痛、防止畸形和功能障礙、保持關節穩定的目的。髖關節脫位是人工髖關節置換術后常見且嚴重的并發癥之一，發生率為2%～10%[1]。一旦發生脫位就會給患者帶來較大的痛苦，甚至造成其他一些嚴重的并發癥，增加致殘率和死亡率。因此進一步加強醫護人員對THA后髖關節脫位的認識，掌握預防髖關節脫位的護理方法，是骨科護士的基本要求。現將全髖關節置換術后預防髖關節脫位的護理措施綜述如下：

1 全髖關節置換術髖關節脫位的原因

1.1 患者自身因素過度肥胖、年高體弱、長期臥床者，肌肉明顯萎縮，髖部肌力減弱，髖關節周圍肌群薄弱，軟組織肌力低，機體活動度差及既往手術致廣泛組織松懈張力小，都使術后髖關節不能維持正常張力，均可造成髖關節脫位[2]。

1.2 手術因素髖關節術入路通常有前側、外側后側三種，在本醫院多數醫生選擇后側入路，因術中出血少，術野顯露方便。可術中髖部外旋肌群已切斷，容易后脫位；假體放置不當；多余組織或異物存留，易發生術后髖關節脫位。

1.3 術后因素早期脫位因髖關節周圍肌肉、關節囊的力量沒有恢復正常，而患者又將下肢放置在容易發生關節脫位的危險體位，有兩種體位容易引起術后髖關節脫位：過度的屈曲、內收和內旋可引起髖關節后脫位，伸直位過度內收和外旋會引起髖關節前脫位[3]。

2 THA后髖關節脫位的臨床表現和診斷

股骨頭中心先垂直再平行于髖臼表面的相對移位，表現為髖關節活動性疼痛、關節主動及被動活動受限，下肢異常內旋、外旋或短縮，通過X線檢查確診[4-5]。髖關節脫位大部分屬于早期脫位，占75%～90%，且多見于后側入路，常常發生于患者極度屈髖內旋時，如彎腰拾物或從低座位站起，前脫位多見于前方入路，外側脫位多見于髖臼安置過于垂直或大粗隆截骨不連續的患者[6]。

3 THA后預防髖關節脫位的護理措施

3.1 術前護理

3.1.1 心理護理多與患者溝通，向患者及家屬介紹同種治愈的病例，介紹手術方法及術后康復計劃，特別是對全髖關節置換術的長期療效、并發癥和負面影響，使患者對手術有一個清楚的認識，以取得合作，并以良好的心態接受手術治療。

3.1.2 做好充分的術前準備如按醫囑做詳細的全身各系統檢查，囑患者戒煙酒，加強營養，提高機體免疫力，以提高手術耐受力，減少并發癥發生。做好床上排便訓練，防止術后便秘、尿潴留。并告知術后的體位及禁忌的動作，使其重視術后的體位要求，并對可能發生的情況有一定的認識，從而減輕患者恐懼心理。

3.1.3 制定肌肉訓練方法髖關節疾病病程長，由于疼痛，關節活動受限，患側髖部肌肉不同程度的萎縮，因此為了術后髖關節的穩定，術前加強下肢肌肉訓練十分重要。股四頭肌訓練：目的是增強肌力，恢復髖部萎縮的肌肉，防止術后髖關節脫位，同時促進下肢血液回流減少深靜脈血栓形成，有利于術后肢體康復。方法：取坐位，足部捆綁沙袋，沙袋重量根據患者情況而定，一般為1 kg，緩慢屈曲伸直膝關節，2～3次/d，5～10 min/次[7]。股四頭肌另一種訓練方法：下肢外展中立位，股四頭肌收縮，使膝關節向下壓貼緊床下面，收縮持續5 s后放松，重復練習。臀大肌、臀中肌訓練：目的是增強肌力，恢復髖部萎縮的肌肉，維持術后髖關節外展，防止術后髖關節脫位。方法：(1)臀大肌的收緊上提，收縮持續5 s后放松，重復練習，肌肉收縮時間以持續5 s開始，根據患者體力耐受情況逐漸增加持續時間[8]。(2)無外展受限的患者取側臥位，進行外展髖關節運動，外展受限的患者，固定足部以保持髖關節不動，進行外展髖關節運動，2～3次/d，每次5～10 min[9]。

3.2 術后護理

3.2.1 預防髖關節脫位的關鍵是正確的搬動和保持良好的體位搬患者過床時要同步進行，嚴防動作不協調而導致關節脫位，保持患肢髖部的穩定性。在麻醉作用未消失前因肌肉松馳而容易脫位，因此術后回病房時護士應正確搬運。三人輔助搬運法：一人托住患者頸及背部，一人托住腰及臀部，另一人托住雙下肢，務必保持患肢外展中立位，其余人協助將患者平放于床上[7]。四人搬運法：一人托住患者頸及背部，一人托住腰及臀部，另兩人各托一下肢，即一手托大腿一手托小腿，使雙下肢保持外展中立位，過床后仍保持患肢外展中立位放置，可使用楊蕾的外展枕[10]，必要時行皮牽或患足穿丁字鞋。陳偉惠等[11]用凹槽梯形枕或抗旋架，使用前先評估，骶尾部容易發生壓瘡的120例患者經醫生同意使用凹槽梯形枕。方法：患者平臥兩腿之間放一凹槽梯形枕，患肢遠端外側置一沙袋防患肢外旋，患者側臥時取健側臥位，凹槽梯形枕置健肢后方，患肢置于“凹”槽梯形枕上，使患肢始終保持外展中立位15°～30°。對久病體弱、長期臥床者，肌肉明顯萎縮及有過脫位史者使用抗旋架，遵照醫囑使用抗旋架40例患者，方法：(1)抗旋架制作，用3塊木板組成“凹”字，用釘子釘牢固，豎起的兩塊板在中間各開1條0.3 cm的縫，縫長度是板的1/2高，把一條毛巾折疊幾層放在架內；(2)使用，醫生術中在患肢股骨髁上打克氏針，術后患側膝關節置于抗旋架內，股骨髁上打的克氏針置于0.3 cm的縫內，抗旋架起固定克氏針的作用，防患肢大腿及髖關節內旋、外旋、及內收。腘窩、足跟下各墊1塊軟毛巾或小海綿，可防膝關節過伸及腘窩、足跟壓瘡。使用抗旋架的患者一般不翻身，護士協助抬臀，更換水墊每2 h一次。使用凹槽梯形枕術后要協助患者翻身，護士一手扶住臀部，一手托住膝下部將患肢與身體同時轉向所需臥位[12]，使用凹槽梯形枕既能預防髖關節脫位，又能讓患者翻身預防尾骶部壓瘡。搬運患者過床同時，護士要與醫生及時溝通，了解手術入路及類型，以明確術后注意事項，如前側切口保持患肢中立內旋、外展位，后側切口保持患肢中立外旋外展位。

3.2.2 及時鎮痛THA對機體創傷較大，在麻醉作用消失之后，患者即感切口疼痛，手術第1、2天疼痛比較明顯，第3天后疼痛逐漸減輕，疼痛不但影響睡眠，引起焦慮，也會引起食欲下降，致機體抵抗力低下，增加切口感染機會，疼痛也容易造成肌肉攣縮致髖關節脫位。所以常規使用自控鎮痛泵止痛，如果自控鎮痛泵止痛還不完全，按醫囑給予止痛藥，局部采用乙醇冰袋冷敷，能快速降低局部溫度，降低神經未稍的敏感性，收縮創面血管，達到止痛作用，同時減輕局部充血、出血[13]，并在一定程度上減少患者鎮痛藥物的使用。并做好患者的心理安慰，與患者聊天，囑患者聽音樂，看電視，分散注意力，降低疼痛。

3.2.3 正確使用便盆使用便盆時囑患者健側下肢屈曲，健足踩床雙手拉骨科床上吊環，三點用力充分抬起臀部，患肢用枕頭墊起，使髖關節在同一水平上。對體弱的患者，護士和家屬抬起患者上身，墊枕頭，患肢用枕頭墊起，使患者整個身體在同一水平，便盆從健側擺入，使用便盆時，避免用力推、拉動作，以免增加臀部皮膚剪切力擦傷皮膚，同時注意保護患者髖關節，防內收內旋。

3.2.4 康復訓練根據人工關節類型不同，采用不同的康復訓練進程[14]。訓練的內容為肌力訓練、關節活動度練習、體位轉換練習和行走步態訓練。

3.2.4.1 骨水泥固定型人工THA后功能康復訓練步驟莊巧華[14]認為術后第1～3天患肢主動行肌肉收縮即等張等長訓練，第3～13天CPM機訓練下肢關節活動度，第14～21天練習坐起，坐床沿，椅子等體位轉換，主動行髖、膝關節屈伸活動，第22天起練習步行，100～300步/次，2～3次/d，步態要正確，足不能內、外旋，不能拖步、跳步、跛行，大膽讓患髖負重，同時可以練習上下樓梯，第4周起同時練習下蹲起立和原地踏步，下蹲時雙手前伸扶橫檔，兩足分開同肩寬，挺胸下蹲20～30回/次，2～3次/d，以屈髖120°為限。本醫院對此類患者術后第1～3天，平臥位并練習股四頭肌收縮活動及趾踝關節背伸運動，第4～7天協助輕輕抬起膝關節同時可以半坐臥位，第8天使用助行架練習走路，下床前先協助患者坐床沿，無頭暈腳軟現象，練習走路，患肢與助行架同時向前移，接著健肢跟上。向前移動的步伐不能太大，避免屈髖過大會致髖關節脫位、碰撞和損壞。術后1個月患肢可以負重行走。使用抗旋架的患者，3周后解除抗旋架。先坐床沿，無頭暈腳軟現象，再慢慢下地使用助行架或扶拐杖行走，患肢不負重，6周后患肢可以負重。

3.2.4.2 生物型人工THA后功能練習步驟莊巧華[14]認為術后1周臥床，行患肢肌肉等長等張訓練。第2周CPM機練習髖關節屈曲，30°～40°開始，2次/d，30～60 min/次，髖關節屈曲的角度增加10°/d，達到髖關節屈曲100°～120°為止。第3周練習坐起，坐床沿，椅子等體位轉換訓練，主動練習髖、膝關節屈伸活動。第4～5周練習扶雙拐，患肢不負重。第6～7周扶雙拐，患肢部分負重。第8～11周扶單拐，患肢部分負重，第12周棄拐行走。術后第1周，本醫院此類患者平臥位并練習股四頭肌收縮活動及趾踝關節背伸運動，第2周協助輕輕抬起膝關節同時可以半坐臥位，術后第3周在原來的基礎上練習坐床沿，術后第4周使用助行架或拐杖練習走路，患肢不能負重，第7周后患肢可以負重走路。

4 出院指導

出院時要對患者及家屬做好系統的出院指導，使他們真正心領神會并在出院后嚴格遵照執行，醫務人員及時隨訪，是防止髖關節脫位和延長假體使用壽命的重要措施。指導患者出院后在家進行自我系統的功能訓練，分為臥位、站立位和坐位[15]。方法：(1)臥位患肢膝關節屈曲后伸直，外展后收回原位，家屬協助患肢直腿抬高，及練習股四頭肌等長收縮和等張收縮。(2)站立位患者雙手扶椅子上，健肢站立，患肢屈膝，或抬起膝關節，小腿自然垂下。(3)坐位患肢足慢慢拉向椅子后面，后復原位。每個姿勢保持5 s，3次/d，每次10～15 min，目的是增加髖部肌力，防髖關節脫位，更好地恢復肢體功能。并說明注意事項：4周內禁止90°坐位，患側髖關節屈曲＜70°。座椅不宜太低，最好有扶手，不坐沙發，坐位時身體不可前傾避免髖關節＞90°，起立或坐下時先伸直患肢，用雙上肢在座椅扶手支撐軀體起立或坐下。6個月內不交叉雙腿，不盤腿而坐，不使用蹲便器，穿拖鞋、擦腳、修剪趾甲、穿鞋襪系鞋帶時應外展位[16]。即踝關節在對側膝關節上面，不能屈胯、交腿穿脫鞋襪。髖關節出現異常時應及時與醫生聯系，爭取及早處理。

綜上所述，髖關節脫位是全髖關節置換術后常見的并發癥，會給患者造成極大痛苦，需要醫護人員耐心細致的指導，可以減少或杜絕髖關節脫位的發生，提高手術成功率，使患者免遭再次手術的痛苦。

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R687.4

A

1003—6350(2012)09—122—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.09.053

2011-12-01)

陳偉惠(1961—)，女，廣西玉林市人，主管護師。