膽石癥合并膽源性胰腺炎84例治療體會

司海流，張建英

(兵器工業衛生研究所五二一醫院普外科，陜西西安710065)

膽石癥合并膽源性胰腺炎84例治療體會

司海流，張建英

(兵器工業衛生研究所五二一醫院普外科，陜西西安710065)

目的探討膽結石合并膽源性胰腺炎治療方法及效果。方法回顧性分析2007年以來治療84例膽源性胰腺炎的臨床資料。結果45例患者經保守治療兩周后，即行腹腔鏡膽囊切除術(42例)或開腹膽囊切除術(3例)。15例合并有膽管結石中有9例合并梗阻性黃疸較重急診行開腹手術，膽道鏡取石，T管引流，滲出較多者行胰旁引流，另有6例因梗阻癥狀較輕，故行保守治療，于3個月后再次入院行開腹手術，膽道鏡取石，T管引流。其余24例患者經保守治療后3個月，再次入院，行LC手術治療。全部患者均痊愈出院。結論對合并有梗阻性黃疸的膽源性胰腺炎宜早期手術治療解除梗阻，降低膽道壓力。對胰周無滲出或少量滲出的患者，保守治療平穩后可延期行手術治療，效果良好。

膽石癥；胰腺炎；膽囊切除術

急性膽囊炎是臨床常見的急腹癥之一，起病急驟，病情變化快，常合并有急性膽源性胰腺炎(AGP)。本文回顧性分析我科2007-2011年以來治療84例合并急性膽源性胰腺炎的膽石癥患者的臨床資料，全部手術治療，效果滿意，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本組84例均符合中華外科學會胰腺外科學組制定的急性胰腺炎診斷標準[1]。均于急診入院急查血淀粉酶達500 U/L以上，CT及B超提示胰腺周圍不同程度腫大及/或滲出。其中：男性35例，女性49例；年齡23～79歲；平均45歲；全組均有膽石癥病史3個月～10年不等。其中合并膽管結石15例，15例中有梗阻性黃疸9例，根據APACHEⅡ計分法，于入院后診斷為重型膽源性胰腺炎患者5例。

1.2 治療方法

1.2.1 手術治療全部病例均行手術治療(包括急診手術及3個月后手術治療)。

1.2.2 手術時間及方法選擇對于診斷明確梗阻癥狀較輕的患者，先行保守治療，待胰腺炎癥狀消失，進食無不適后，即行手術治療。對癥狀較重、滲出較多而無梗阻的患者，行保守治療，待胰腺炎癥狀消失，胰周滲出消失，胰腺影像學檢測正常，血尿淀粉酶正常，進食無不適，可于出院3個月后再次入院行手術治療。對于病情較重伴有梗阻性黃疸的患者，急診(入院24 h)行膽囊切除術、膽管切開取石術、T管引流術；對伴有胰周滲出明顯的患者行胰周沖洗、胰旁外引流術。

1.2.3 手術方式對于胰腺炎較輕的患者，先行保守治療，待胰腺炎癥狀消失，進食無不適后，即可行腹腔鏡膽囊切除術(本組其中3例中轉開腹)。15例合并有肝膽管結石，其中9例合并梗阻性黃疸較重，急診行開腹手術，膽道鏡取石，T管引流，有5例滲出較多者行胰旁引流。另有6例因梗阻癥狀較輕，故行保守治療，于3個月后再次入院行開腹手術，膽道鏡取石，T管引流。其余24例患者經保守治療后3個月再次入院，行LC手術治療(有6例改中轉開腹)。全部患者均痊愈出院。

2 結果

2.1 治療情況全部病例均合并有不同程度胰腺炎，其中75例延期手術治療，9例合并梗阻性黃疸，急診行開腹手術治療，9例中有5例為重癥胰腺炎，胰腺滲出較多而行胰旁引流。

2.2 術后并發癥術后出現并發癥20例，其中膽漏3例，胰漏1例，胰腺假性囊腫2例；術后滲血2例，傷口感染4例，經保守治療痊愈；膽管殘余結石1例，2個月后行膽道鏡取石后痊愈；5例有膽囊區少量積液，伴發熱，經保守治療痊愈；其余2例為合并肺部感染，經應用抗菌素治療后痊愈。

2.3 治療結果本組患者全部治愈，治愈率為100%。術后并發膽漏3例，引流后1～2周后痊愈。平均住院天數(20±10)d(不包括兩次住院并手術的患者)。

3 討論

膽石癥是普外科最常見的疾病之一，常常合并有多種疾病，膽源性胰腺炎是由于膽道疾病誘發的急性胰腺炎,而膽結石是導致膽源性胰腺炎的常見原因。Schietroma等[2]報道70%以上的膽源性胰腺炎患者伴有膽總管下段結石。而導致AGP的大部分誘因為膽管下段結石，包括直徑較小(＜2 mm)難以發現的結石、膽固醇結晶、膽泥顆粒等或由于嵌頓。遷移過程中致使Odd括約肌水腫、痙攣是AGP發生的重要原因。有報道可在80%～95%AGP患者糞便中找到膽石。

目前認為膽石癥的治療首選外科手術，但因其合并有AGP，所以，治療的時機及側重點則尤為重要。臨床上絕大部分的膽源性胰腺炎患者均可經1～2周保守治療，待胰腺炎治愈后，延期行膽囊切除術治療，否則50%左右的患者有復發的可能[3]。本組全部病例經手術治療后治愈。

對于伴有膽管結石的患者，多數均可自行排除膽總管結石，正如Kelly[3]指出：有84%～95%的非膽源性急性重癥胰腺炎(ASP)患者在發作后不久膽管結石能自然經Vater壺腹排入腸道，僅有5%的患者有膽道結石存在[4]。所以我們認為只有對于梗阻嚴重，結石較大、估計不易排出的膽管結石，盡管合并ASP的患者，宜積極行手術治療，盡早解除膽道梗阻。本組有9例膽源性胰腺炎合并梗阻性黃疸急診行膽道切開取石，T管引流及腹腔引流術后均痊愈出院。

對于合并較重的膽源性胰腺炎，全身炎癥反應處于高峰期，且合并多個器官功能障礙，因此時手術通常難以一次性解決胰周壞死組織的問題，可能需再次手術或多次手術，加重了集體應激反應，甚至導致多臟器衰竭的發展[5]。而對于伴有梗阻性黃疸的病例積極手術是必要的。本組有9例膽道結石合并有梗阻性黃疸，我們于24 h內急診行手術治療，其中5例行胰旁引流術，解除了梗阻，降低了膽道壓力，術后恢復良好。也有人認為，對于重癥胰腺炎可行短期(24～48 h)保守治療。如出現下列情況應急診手術[6]：①陣發性腹部絞痛或持續性脹痛加重，腹膜炎加劇或黃疸加重，影像學治療提示結石嵌頓，膽管進行性擴張。②血尿淀粉酶持續性升高。③急性化膿性膽管炎。④急性膽源性胰腺炎伴有高熱后各種檢查提示胰腺壞死組織感染。⑤伴有腹腔室隔綜合征。

總之，臨床上膽源性胰腺炎的表現是膽道結石所致的膽道問題和繼發急性胰腺炎的總和，在發病過程中，兩者的嚴重程度并不一致，故在對兩者的處理上有先后與主次之分[7]。盡管對于膽結石合并急性膽源性胰腺炎的治療時機尚有分歧，許多學者主張積極有效手段，包括早期手術或內鏡治療[8]。我們認為，大部分合并ASP患者經保守治療后再延期手術是可行的，手術時機應選擇血淀粉酶正常，癥狀消失，進食后無不良反應時延期手術治療。對于合并嚴重梗阻、預計不易緩解的患者，應盡早手術治療。

[1]中華醫學會外科學會胰腺組.急性胰腺炎的臨床診斷及分類標準[J].中華外科雜志,1997,35(2):773-775.

[2]Schietroma M,Tattanzio R.Risetti A,et al.Treatment of acute biliary pancre atitis in the aged in the endolaparo Scopicera[J].Minerva chir,1999,54(10):677-684.

[3]Kelly TR編,陳訓如譯.微創膽道外科手術學[M].北京:軍事醫學科學出版社,1991,38:13.

[4]張建新,楊家紅,王旭青.重癥膽源性胰腺炎手術時機的選擇[J].中國普通外科雜志,2000,9(3):213.

[5]周波,張少宏,全主見,等.膽源性胰腺炎手術時機的探討[J].現代醫藥衛生,2007,23(19):2861.

[6]王曉松,葛春林,郭仁宣,等.膽源性急性胰腺炎的臨床分型與手術時機的選擇[J].中國普通外科雜志,2002,11(3):131-134.

[7]田伏洲.內鏡膽管減壓治療急性胰腺炎20年探索與思考[J].中國實用外科學,2005,25(6):347-349.

R575.6+2

A

1003—6350(2012)09—059—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.09.024

2011-12-15)

司海流(1965—)，男，陜西省西安市人，副主任醫師，本科。