80歲以上冠心病患者行冠狀動脈搭橋術術后護理研究進展

狄海冰 劉紅梅 卞 慧 張太明 鄭旭光 魏小剛

(河北省石家莊市第一醫院外三科，河北 石家莊 050011)

80歲以上冠心病患者行冠狀動脈搭橋術術后護理研究進展

狄海冰 劉紅梅1卞 慧2張太明 鄭旭光 魏小剛3

(河北省石家莊市第一醫院外三科，河北 石家莊 050011)

冠心病;冠狀動脈旁路移植術，非體外循環;手術后醫護

人口老齡化已成為社會共同關注問題，而且隨著人們生活水平的提高和生活方式的改變，冠心病患者也越來越多，且隨著醫療技術的提高，行冠狀動脈搭橋術的高齡患者也越來越多，特別是≥80歲以上患者手術數量有所增加［1］。≥80歲冠心病患者并發癥和病死率較＜80歲患者高，需加強術后護理。近年來，我國在≥80歲行冠狀動脈搭橋術患者的圍手術期護理方面取得了很大進展，合并癥和病死率逐年降低。茲就≥80歲冠心病患者的疾病特異性、手術方式選擇及冠狀動脈搭橋術后護理方面的研究情況綜述如下。

1 80歲以上冠心病患者的特異性

與＜80歲冠心病患者相比，≥80歲冠心病患者在術前、術中危險因素和術后并發癥等方面存在一定差異。楊毅等［1］對≥80歲行冠狀動脈旁路移植術的冠心病患者危險因素及手術效果對比研究結果表明，≥80歲組較60～79歲組外周血管疾病、心律失常、主動脈瓣反流的發生、術前最后一次肌酐值、術前最后一次血糖值及術前使用正性肌力藥物的發生均較高(P＜0.05，P ＜0.01)，左心室射血分數(LVEF)、術前最后一次血紅蛋白、吸煙的發生、體質量指數及使用乳內動脈的發生均較低(P ＜0.05，P ＜0.01)，重癥監護時間延長(術后重癥監護時間≥5 d)、術后呼吸衰竭及二次開胸止血等3個術后主要并發癥的發生較高(P ＜0.05，P ＜0.01)［1］。

2 手術方式的選擇

≥80冠心病患者冠狀動脈旁路移植術手術力求微創化，不一定要求完全再血管化［2］。引起心絞痛的血管或左前降支再血管化足以防止術后心絞痛或其他主要心臟事件的復發［3］。非體外循環手術由于避免了體外循環，對于器官功能儲備已明顯減退的高齡患者，其優勢更為明顯，也可以降低腦血管意外等疾病的發生率［4］。因此，除非有非體外循環冠狀動脈搭橋術的禁忌證，如冠狀動脈鈣化及同期需要進行瓣膜手術等，對于≥80歲的冠心病患者應盡量采用非體外循環手術。

3 臨床療效

國外調查研究顯示，≥80歲冠心病患者冠狀動脈搭橋術平均病死率為7.3%(6.3% ～ 8.2%)［5］。Zingone等［6］隨訪結果顯示，單純冠狀動脈搭橋術和冠狀動脈搭橋術合并瓣膜手術的術后5年生存率分別為(67.9±4.4)%、(60.3 ± 7.3)%，與正常人群相近。黃日太等［7］報道56例≥80歲行冠狀動脈旁路移植術患者圍手術期死亡率7.41%。肖志斌等［8］對35例≥80歲冠心病患者行冠狀動脈旁路移植術，并采取了有針對性的治療方法，結果無1例死亡，這主要與手術技術及圍手術期處理的完善有關［8］。

4 術后護理

4.1 嚴格監測生命體征，保持循環穩定 冠狀動脈搭橋術后，患者可因血容量不足、低心排綜合征、缺氧及呼吸衰竭等原因，使機體微循環灌注不足，組織缺氧。因此，術后要密切觀察皮膚顏色、溫度、動脈搏動以及口唇、甲床毛細血管和靜脈充盈情況;持續心電監護，密切監測心率、心律、血壓、中心靜脈壓及尿量的變化［9］。保持體微循環穩定，補充血容量，使用正性肌力藥物的同時，使用血管擴張劑，如果心率較快或有快速心房顫動，除使用洋地黃制劑外，還可應用β－受體阻滯劑或鈣拮抗劑，以減慢心率，減少心肌氧耗量［10］。老年患者術后心房顫動的發生率較高，年齡每增加5歲，心房顫動發生率可增加 1.24 ～1.48 倍［11］。心動過速時心肌耗氧量顯著增加，在心率超過110次/min時，應用10 W/s功率除顫，可使心率立即降至100次/min以下［12］。術后心律失常發生率高，術后對心律失常的觀察、預防和判斷及治療在維持循環穩定處理措施中尤為重要。

4.2 神經系統的護理 術后麻醉未清醒前，護士每小時觀察患者意識、雙側瞳孔大小、對光反射是否存在、眼結膜有無充血、水腫及眼球的定向能力，清醒后注意觀察肢體活動情況，及早發現有無腦部并發癥的發生，同時做好記錄。對于躁動患者可給予制動，并檢查各種管路和輸液通路，防止發生意外［13］。如發現腦部并發癥，應立即通知醫生及時處理。

4.3 呼吸道的管理 多數高齡冠心病患者術前合并有慢性阻塞性肺疾病等肺部疾患，存在不同程度的呼吸功能障礙，正常情況下即存在生理性肺通氣功能減退，術后發生呼吸功能衰竭的幾率較高，同時其免疫功能降低、抵抗力下降，易患肺部感染，開胸手術也會加重肺呼吸功能障礙［14］。應保持患者呼吸道通暢，及時清除氣道內分泌物，預防肺部并發癥的發生。趙斯花［15］通過觀察發現，在充分止痛的情況下進行胸部護理治療，如翻身、叩背及進行有效咳嗽等措施，并早期霧化吸入，可利于患者有效排痰。指導老年患者行呼吸功能訓練，有腹式呼吸訓練、縮唇訓練及呼吸訓練器訓練等，可明顯改善肺功能，促進肺復張，減少術后并發癥［16］。

4.4 引流管的護理 術后常規留置心包、縱隔引流，要妥善固定各引流管。密切觀察心包縱隔引流量、顏色及溫度，每30 min擠壓1次，每小時記錄，及時發現大出血傾向。控制收縮壓13.3～16.0 kPa(100 ～120 mm Hg)為宜，并按醫囑使用止血藥，注意觀察用藥后引流管引流情況，觀察是否有血塊形成，避免引流管堵塞造成心包填 塞［9］。 如 每 小 時 引 流 量 超 過200 mL，連續3 h不減少，且顏色鮮紅，或出現心率加快、血壓進行性下降、中心靜脈壓持續增高、尿量減少及患者煩躁不安時，應考慮急性心包填塞的可能，立即通知醫生處理。

4.5 控制血糖 外科手術引起的疼痛、發熱、焦慮以及麻醉、手術創傷等應激，會使體內腎上腺激素、皮質激素、胰高血糖素及生長激素等胰島素拮抗激素分泌增多，使脂肪動員后產生過多的游離脂肪酸抑制胰島素的分泌，增加胰島素抵抗，糖異生增加，葡萄糖利用減少，可使血糖升高到正常的6 ～8 倍［17］。吳揚等［18］研究表明，≥60歲冠心病合并糖尿病患者冠狀動脈旁路移植術死亡率及術后腦梗死發生率明顯高于非糖尿病患者(P＜0.05)。因此，術前合并糖尿病的患者術后應持續靜脈泵入胰島素，以控制術后高血糖，同時每1～2 h測1次血糖，根據結果調整胰島素泵入劑量。血糖每升高 0.5 ～1.0 mmol/L，胰島素增加 0.5～1單位，控制血糖在10 mmol/L以下。對術后暫時不能進食者，使空腹血糖(FPG)降至7.8 mmol/L以下;拔除氣管插管后恢復術前控制血糖方法，口服降糖藥或(和)胰島素皮下注射，逐漸停止胰島素的泵入，每2～4 h監測1次，恢復進食后監測三餐前后血糖［19］。護士要嚴格遵醫囑正確測量血糖，出現異常及時通知醫生，保證血糖控制在正常范圍內，以維持機體內環境穩定。

4.6 觀察尿量變化，監測腎功能 高齡冠心病患者術前多合并肝腎功能不全，加之手術對腎功能的損害及術后循環情況的影響，使急性腎衰竭的發生幾率增加［8］。護士應密切觀察術后患者尿量、顏色及性狀，定期監測腎功能變化，以了解患者腎功能情況。每小時觀察、記錄尿量、尿色和尿比重的變化。每1～4 h監測血清鉀、尿素氮及肌酐，如血清鉀 ＞6.0 mmol/L，尿素氮、肌酐上升至正常值2倍以上，且尿量＜20 mL/h時，及早報告醫生，緊急行血液透析治療，減少不可逆腎衰竭的發生［20］。術后盡量減少對腎功能有損害藥物的使用，一旦確診為急性腎衰竭，應立即停用一切有損腎功能的藥物。如出現電解質紊亂及酸堿平衡失調等，要盡早進行透析或床旁持續血液濾過治療替代患者的腎臟。

4.7 評估患者皮膚狀況，預防和積極處理壓瘡 冠狀動脈搭橋術后患者是壓瘡的高發人群。朱學敏［21］研究表明，低溫體外循環、高齡(＞70歲)、鎮靜劑的持續使用、醫囑制動、血管活性藥物的應用及高血糖是高齡冠狀動脈搭橋術后壓瘡的相關因素，而積極評估患者情況、預防性使用減壓貼、間接解除壓力、合理使用約束帶、使用防護器具、加強觀察及血糖監測等措施可有效預防壓瘡的發生，提高護理質量。護士應密切觀察患者皮膚狀況，加強管理，預防壓瘡，出現壓瘡時積極處理。根據壓瘡傷口大小、深度、滲出液及感染情況準確評估壓瘡，可針對性的采用濕性愈合方法治療［22］。

4.8 控制感染 ≥80歲冠心病患者全身情況極差，各臟器功能下降，機體抵抗力下降，加之心臟外科手術的創傷及各種留置導管，易引起醫源性感染。護士要加強感染控制的意識，在術后護理執行各項操作時，要嚴格遵守無菌操作原則，防止感染發生，以使患者順利康復。

4.9 飲食護理 高齡冠心病患者飲食應低鹽、低脂、低膽固醇。基本原則是合理控制總熱能，平衡膳食。合并糖尿病的患者三餐熱量分配為1∶2∶2，避免含糖量過高的食物，飲食中糖類占飲食總量的50% ～60%，蛋白質占12% ～15%，脂肪占 30% ～35%［23］。適當攝入新鮮綠色蔬菜、水果，且應在兩餐之間食用，因蔬菜、水果含有粗纖維較多，可增強胃腸蠕動，延緩消化吸收，降低餐后血糖［23］。術后早期指導患者合理飲食，增加營養，促進臟器組織修復。

4.10 術后早期下床 高齡冠心病患者行冠狀動脈搭橋術的目的是通過改善心肌供血不足來避免心臟關聯事件的發生，提高生活質量［24］。Huber等［25］報道，81%冠狀動脈搭橋術患者術后日常生活能自理。為了提高遠期生活質量，早期下床進行康復訓練是非常必要的［24］。護士應根據患者病情指導患者下床活動，讓患者掌握活動的方法、注意事項，使患者積極參與自我管理。

4.11 心理護理 高齡冠心病患者多合并糖尿病、腦血管病和原發性高血壓，多數患者經內科治療效果欠佳，對手術治療思想負擔較重，且重癥監護室陌生的設備和環境易使患者產生恐懼和焦慮心理。同時，由于術中麻醉及全身肝素化等因素，術后患者易發生神經系統障礙，反應能力下降，對治療和護理缺乏正確的理解和配合［26］。護士應耐心對患者進行宣教，鼓勵患者與醫護人員配合，消除心理緊張，使其樹立戰勝疾病的信心，提高患者依從性，使其積極配合治療，順利出院。

小 結 社會和科技的進步為≥80歲冠心病患者提供了更多的治療方法，冠狀動脈搭橋術已挽救了更多高齡冠心病患者的生命，而相關的護理水平也相應提高。現在護理高齡患者的重點不僅僅在于維持患者生命，更重要的是提高患者生活質量和健康水平。同時，如何使高齡患者遠離冠心病的危險因素，提高患者的生存質量仍然是護理不斷探討的主題。

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R541.4;R654.28

A

1002－2619(2012)12－1897－04

1 河北省石家莊市第一醫院心外科，河北石家莊 050011

2 河北省石家莊市心腦血管病醫院內科，河北 石家莊 050011

3 河北省石家莊市第一醫院心血管二病區，河北 石家莊 050011

狄海冰(1971—)，女，主管護師。從事外科臨床護理工作。

2012－06－13)