中醫辨證論治失眠癥研究進展及思考

馬 捷 李 峰 宋月晗 劉 晶 劉 燕 劉曉萌 毛 萌

(北京中醫藥大學基礎醫學院2010級博士研究生，北京 100029)

中醫辨證論治失眠癥研究進展及思考

馬 捷 李 峰△宋月晗1劉 晶2劉 燕1劉曉萌3毛 萌

(北京中醫藥大學基礎醫學院2010級博士研究生，北京 100029)

失眠癥;辨證論治;中醫療法;綜述

※項目來源:國家自然科學基金面上項目(編號:30873217);國家自然科學青年基金項目(編號:81001501);北京市自然基金項目(編號:7112071)

△通訊作者:北京中醫藥大學基礎醫學院中醫診斷教研室，北京 100029

1 北京中醫藥大學基礎醫學院中醫診斷教研室，北京 100029

2 北京中醫藥大學基礎醫學院2012級博士研究生，北京 100029

3 北京中醫藥大學基礎醫學院2011級博士研究生，北京 100029

失眠癥是指睡眠發生或維持出現障礙，睡眠質量不能滿足人體生理需要，進而影響生活及健康的疾病。據統計，2001年我國失眠癥患病人數已達120～240萬［1］。最新研究報告稱，我國高達42.5%的人群已患有失眠癥，成為影響人們正常生活的重要因素［2］。失眠癥屬中醫學不寐范疇。西藥治療失眠癥較易引發依賴性、撤藥綜合癥以及異常精神狀態，而中醫學則顯示出了強大的優勢。現將近10年來中醫藥辨證治療失眠癥的研究進展綜述如下。

1 辨證分型

現代醫家在臨床中，對于失眠癥的辨證多尊先賢之論述，從氣血陰陽入手，以五臟失調為本分析，多數醫家以“五臟致病”立論。鄒毅渠［3］認為，心神不寧可生不寐，病位在心，故失眠癥證候分型多與心有關，分為心脾兩虛、心腎不交、心虛膽怯及痰熱內擾4型。王威［4］認為，失眠癥的發病以心腎不濟為核心，進而累及他臟，臨床以心腎不交為主要證型，其次為心脾血虛型、心脾氣虛型及脾胃不和型。陳魁［5］根據“胃不和則臥不安”的理論，并結合失眠癥的臨床特點，將其分為痰濕內擾、濕熱內結、食滯中焦、中臟虛寒、胃陰虧虛5個主要證型。杜少雄等［6］認為，中焦為病，可使臟腑失和，氣血不充，心神不安而致不寐，并立中焦痞結、中焦虛寒、中土虛弱、中焦痰熱4個證型。馬智教授根據多年臨床經驗認為，胃氣不和、心腎不交是導致不寐的首要病因，故將本病辨證為肝氣郁結、胃氣不和、痰熱內擾、心腎不交、心膽氣虛、心脾兩虛 6型［7］。王學軍等［8］將失眠癥辨證為肝腎陰虛型、心脾兩虛型、心虛膽怯型、痰熱內擾型及胃氣不和型。

部分醫家由“虛實”辨析。姚憬［9］認為，不寐在西醫學中列屬神經官能癥、圍絕經期綜合征等范疇，其病理機制不一，根據病程長短，又有虛實之分。實證分為心火亢盛型、痰熱擾心型、肝郁氣滯型、肝膽濕熱型和食積脾胃型;虛證分為心脾兩虛型和心膽氣虛型;虛實夾雜證分為心腎不交型和陰虛火旺型。徐富業教授強調論治不寐應首辨寒熱虛實，認為大抵虛證以心陰不足型為主;實證多因熱、痰、瘀邪而生，以心肝火旺型、痰濕中阻型及瘀血內阻型多見［10］。龔少愚［11］根據頑固性不寐因虛致實、由實轉虛、虛實夾雜的臨床癥狀特點，將其辨證為血虛肝旺、痰火擾心、心脾兩虛及氣郁血瘀4型。

2 中藥治療

2.1 經方

2.1.1 桂枝湯系 賴正興等［12］運用桂枝湯加味治療陰虛火旺型不寐128例。藥物組成:桂枝30 g，炒白芍藥30 g，大棗15 g，郁金15 g，炒黃芩15 g，龍骨 12 g，遠志 12 g，柏子仁 12 g、天門冬 12 g，麥芽 15 g，甘草 10 g，生姜 3片。結果:總有效率85.9%。姚杰［13］在單一辨病的原則下，運用桂枝加龍骨牡蠣湯加味治療虛證不寐72例。藥物組成:桂枝10 g，白芍藥15 g，生龍骨15 g，生牡蠣15 g，生姜3片，大棗5枚，生甘草 6 g，當歸 10 g，炒酸棗仁30 g，夜交藤 30 g，琥珀粉(沖服)3 g，遠志10 g。結果:總有效率88.9%。王詩偉［14］以桂枝加龍骨牡蠣湯治療老年虛證不寐65例。結果:總有效率94.96%。

2.1.2 酸棗仁湯 袁珊［15］采用加味酸棗仁湯治療圍絕經期虛證不寐40例。藥物組成:酸棗仁15 g，知母15 g，茯苓 15 g，川芎 10 g，五味子 5 g，麥門冬15 g，甘草6 g。并與服用安定片、維生素E、谷維素治療40例對照觀察。結果:治療組總有效率(90%)優于對照組(80%，P ＜0.05)。范桂濱［16］采用酸棗仁湯合梔子豉湯加味治療不寐58例。藥物組成:炒酸棗仁20 g，知母10 g，甘草 3 g，茯苓 30 g，川芎 6 g，炒梔子10 g，淡豆豉10 g。結果:總有效率94.8%。

2.1.3 四逆散 張云鵬認為，對于肝氣郁結，氣機不暢之不寐，可用四逆散或逍遙散加減治療［17］。劉敏等［18］認為，2型糖尿病患者病情隱匿，且多出現憂慮、焦急、緊張、恐懼等情緒異常，日久可造成情志不遂，而成不寐。臨床中可用四逆散加味治療，藥用柴胡、枳殼、赤芍藥、白芍藥、郁金、佛手、麥門冬、炒酸棗仁、柏子仁、夜交藤、炒梔子、大棗、炙甘草，療效頗佳。實驗研究表明，四逆散水煎液可延長失眠大鼠的總睡眠時間，使慢波睡眠Ⅱ期(SWS2)接近正常，并使覺醒時間明顯減少，具有較好地改善睡眠作用［19］。

2.1.4 甘麥大棗湯 鐘婉婷［20］采用甘麥大棗湯加味治療心脾兩虛型不寐86例。藥物組成:浮小麥60 g，炙甘草9 g，大棗 9枚，夜交藤 24 g，合歡皮12 g，麥芽 30 g，澤瀉 9 g，黨參 9 g，當歸12 g，白芍藥9 g。結果:總有效率94.2%。黃元珍［21］發現，頑固性不寐以虛者為甚，尤以心脾兩虛為多，故以益氣補脾、養心安神為法，采用甘麥大棗湯合歸脾湯加減治療78例。藥物組成:黨參 30 g，黃芪 30 g，白術 10 g，茯苓10 g，當歸 10 g，木香 3 g，遠志6 g，炒酸棗仁15 g，龍骨、牡蠣各20 g，茯神12 g，龍眼肉15 g，大棗30 g，小麥30 g，甘草9 g。結果:總有效率96%。

2.1.5 竹葉石膏湯 戴子辰［22］認為，胃中宿食、痰火壅滯，致使陽明之氣上逆，陰陽失衡，是不寐的病機之一，用竹葉石膏湯治療頑固性不寐58例。藥物組成:竹葉10 g，石膏(先煎)15～30 g，制半夏 10 g，太子參、麥門冬各15 g，炙甘草 6 g，粳米 15 g，夜交藤20 g。結果:總有效率93%。

2.2 時方

2.2.1 溫膽湯 賴呂近等［23］應用溫膽湯加減治療痰熱內擾型不寐22例。藥物組成:法半夏、竹茹、枳實、陳皮、茯苓各10 g，地龍6 g，遠志15 g，大棗7枚，干姜5片。結果:總有效率90.9%。孫曉明等［24］采用溫膽湯治療不寐68例。結果:服4劑有效45例(66.2%)，服10劑而愈 30例(44.1%)。楊雪英［25］采用溫膽湯加味治療痰熱內擾型不寐30例。結果:總有效率96.7%。

2.2.2 逍遙散 趙素麗［26］認為，不寐患者多伴有煩躁、易怒、胸滿郁悶等癥狀，故治當疏肝解郁、調和樞機，方用逍遙散加減治療31例。藥物組成:柴胡 12 g，當歸 15 g，白芍藥 15 g，白術30 g，茯神 30 g，炙甘草 10 g，薄荷 3 g，生姜3片。并與舒樂安定治療31例對照觀察。結果:治療組愈顯率87.0%，對照組51.6%，2組愈顯率比較差異有統計學意義(P＜0.05)，治療組臨床療效優于對照組。馬純清［27］采用逍遙散治療婦女圍絕經期不寐28例，并與西醫常規治療28例對照觀察。結果:治療組總有效率(92.9%)明顯優于對照組(82.1%，P ＜ 0.05)。吳月培［28］認為，不寐的主因在肝，多由肝氣郁滯、化火擾心所致，施以丹梔逍遙散加減治療，療效顯著。

2.2.3 歸脾湯 金明浩［29］認為，隨著現代生活壓力的增大，不寐多由思慮太過，傷及心脾所致，以歸脾湯治療心脾兩虛型不寐21例，藥用人參、白術、黃芪、甘草、當歸、遠志、酸棗仁、茯神、龍眼肉、木香、炒麥芽、山楂、熟地黃、丹參。結果:總有效率90.5%。馮向亮［30］采用加味歸脾湯治療心脾兩虛型不寐38例。藥物組成:黨參15 g，白術10 g，黃芪15 g，當歸10 g，茯苓15 g，遠志 12 g，木香 10 g，炙甘草 8 g，肉桂3 g，黃連6 g，夜交藤30 g，合歡皮15 g，丹參30 g。并與安定片治療38例對照觀察。結果:治療組有效率(89.5%)高于對照組(55.3%，P ＜0.05)。

2.2.4 血府逐瘀湯 顏德馨教授認為，不寐患者情懷不遂，肝失疏泄，初則氣機郁結，日久必致氣滯血瘀，凝滯腦氣，神明受擾而失眠。治此血府逐瘀湯最為應手。本方取桃紅四物湯為君，以活血化瘀;以四逆散為臣，疏肝理氣［31］。胡彥燁［32］據王清任《醫林改錯》“夜不能寐，用安神養血藥治之不效者，此方若神”所論，對23例失眠患者予血府逐瘀湯治療。結果:總有效率86.17%。曹曉嵐教授以血府逐瘀湯加炒酸棗仁、合歡皮、夜交藤治療血瘀所致不寐，療效甚佳［33］。

2.3 單味藥 范新發等［34］以玄參為主藥，治療心悸不寐獲得良效。玄參具有安神除煩、活血益腎之效，有減慢心率、調整心律的作用。故治療心悸、不寐效果甚捷。錢國蓉［35］依據《重慶堂隨筆》所記述夏枯草“微辛而甘，散結之中兼有和陽養陰之功，失血后不寐者服之即寐”，采用夏枯草治療失血性不寐，療效頗佳。

3 小結

從現代醫家對于失眠的認識發現，無論從辨證審因，還是治療用藥，多從氣血陰陽入手，以五臟失調為本。所涉及臟腑以心為核心，旁及肝、膽、腎、胃等臟腑。在治療時，多從陰陽學說、五臟藏神、營衛學說、他邪致病及情志所生等病機學說遣方用藥，主要以權衡其陰陽失調出發，安神為主，輔以調攝臟腑間氣血。用方以經方為主，隨證的變化酌用時方，臨床療效頗佳。故中醫學治療失眠癥具有較大優勢，其方法多樣，療效肯定。但中醫基礎及臨床研究尚存在不足之處:①本病的基礎實驗報道較少，研究手段單一，缺乏與免疫學、分子生物學等學科的交叉性探索;②臨床研究中，科研設計思路落后，樣本量較少，不能較好的反映臨床應用效果，缺乏可重復性;③應用藥物的劑量、劑型、使用方法不統一，并未進行相應的中藥毒性藥理觀察;④缺少在“生物—社會—心理醫學”模式下所形成的綜合治療理念。諸多不足應成為今后進一步研究的重點。

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R256.230.531;R－5

A

1002－2619(2012)12－1895－03

馬捷(1982—)，男，博士研究生在讀。研究方向:中醫病證結合規律研究。

2012－03－12)