1例長春新堿外滲致組織潰瘍患者的護理

姜玲玲

姜玲玲:女，本科，主管護師，護士長

長春新堿屬發(fā)泡性化療藥，它特異性地作用于細胞有絲分裂期，阻斷G2期與M 期的有絲分裂，從而阻斷癌細胞繁殖，屬細胞毒性藥物。長春新堿滲透性高，滲入皮下間隙后，可導(dǎo)致局部組織增生，破壞細胞內(nèi)、外的滲透壓平衡，同時改變局部pH 值，引起靜脈或毛細血管痙攣，局部組織缺血、缺氧，甚至導(dǎo)致局部組織壞死［1］。我科對急性白血病、惡性淋巴瘤、特發(fā)性血小板減少性紫癜患者靜脈輸注長春新堿，由于患者個體差異、健康宣教、操作等因素，我科在2011年7月份發(fā)生1 例因靜脈輸注長春新堿外滲的病例，造成患者局部炎癥、組織潰瘍等現(xiàn)象，后經(jīng)及時、有效處理，患者痊愈出院。現(xiàn)將護理方法報道如下。

1 病例介紹

患者，男，52 歲，主因特發(fā)性血小板減少性紫癜于2011年7月2日9∶00 住院，予以生理鹽水250 ml+長春新堿2 mg靜脈輸入，1 次/周，用輸液泵以40 ml/h 的滴速勻速輸入靜脈。護士告知患者靜脈輸注長春新堿時的注意事項及深靜脈置管的必要性，但患者因考慮經(jīng)濟因素拒絕中心靜脈置管術(shù)(CVC)及經(jīng)外周靜脈行深靜脈置管術(shù)(PICC)。第一、二次經(jīng)外周淺靜脈輸注長春新堿時，未發(fā)生藥物外滲現(xiàn)象。第三次輸注時，在右前臂1/2 處用淺靜脈留置針建立靜脈通路，輸注時，回血暢，患者主述無不適。在患者進餐后(約輸注1 h)，護士巡視病房時，發(fā)現(xiàn)患者右前臂直徑約10 cm×10 cm 彌漫性腫脹，邊界不清，回血不暢，患者主訴仍無脹痛不適感。立即停止輸液、保留留置針接注射器回抽后拔針，更換輸液部位，并通知醫(yī)師。滲出部位用50%硫酸鎂濕敷，多磺酸粘多糖軟膏涂擦，患肢抬高制動。第2 d 查體示:右前臂腫脹減退，觸之無紅、腫、熱、痛。患者主訴無疼痛，第3 d 輸液部位出現(xiàn)10 cm×10 cm 紅、腫、熱、痛，局部仍給予多磺酸粘多糖軟膏涂擦的同時，再給予50%葡萄糖注射液20 ml+維生素B120.5 mg+地塞米松5 mg+50%硫酸鎂10 ml 濕敷6 h 1次。第5 d，右前臂出現(xiàn)數(shù)個散在大小不等的水泡，患者訴燒灼樣疼痛加劇，第6 d 局部表皮剝脫，潰瘍形成，創(chuàng)面較多滲液，患者主訴劇痛。潰瘍表面給予生理鹽水沖洗后涂擦硝酸銀軟膏，再將新鮮蘆薈去皮后剖成兩片，分別覆蓋在創(chuàng)面上，以無菌紗布固定，患者訴燒灼樣疼痛明顯緩解，如此每8 h 換藥1 次。第7 d，患者主訴疼痛較前緩解，繼續(xù)敷以硝酸銀軟膏及新鮮蘆薈。第9 d，創(chuàng)面滲液明顯減少，新鮮肉芽組織開始生長，疼痛完全緩解。第10 d，創(chuàng)面無滲液，上皮組織開始爬行。第14 d 患肢痊愈。

2 討 論

在給患者使用長春新堿等化療藥物時，應(yīng) 反復(fù)向患者及家屬宣傳藥物副作用及有關(guān)注意事項，取得患者的配合，使其接受CVC 或PICC 置管，因為外周靜脈化療藥物外滲的發(fā)生率國內(nèi)報道是0.1%～6%［2］，國外報道是5%［3］。而PICC置管已成為輸入發(fā)泡性、刺激性化療藥、的一種常用方式，可以杜絕化療藥物外滲［4］。這樣既保護了靜脈，又減輕了護士的工作量和心理壓力。如果靜脈條件或經(jīng)濟條件不允許，或其它因素患者拒絕CVC 及PICC 置管術(shù)時，應(yīng)及時與醫(yī)師溝通，在治療方案允許的情況下，長春新堿盡可能給予靜脈注射，以降低長時間靜脈滴注而導(dǎo)致靜脈受損及藥物外滲的風(fēng)險。給予靜脈注射長春新堿前應(yīng)以生理鹽水20 ml 以脈沖的方式靜脈注射，以確保穿刺針在靜脈內(nèi)，無藥物外滲。給予靜脈注射長春新堿后應(yīng)以生理鹽水20 ml 以脈沖的方式靜脈注射，以減少藥物吸附于靜脈壁，從而減輕靜脈壁的損傷。

淺靜脈輸注長春新堿時，選擇的靜脈必須粗、直、富有彈性，避開關(guān)節(jié)手背處，因為該處靜脈靠近動脈和肌腱，易引起永久性損傷。盡可能不在下肢靜脈輸入化療藥，因為下肢血管的靜脈瓣多于上肢，所以血流速度明顯較上肢慢，血運差，易損傷血管內(nèi)皮的完整性。但特殊情況除外，如患者患有上腔靜脈阻塞綜合征時，只能選擇下肢靜脈。穿刺時應(yīng)有計劃使用靜脈，并且不可在同一靜脈重復(fù)穿刺。

使用淺靜脈點滴刺激性藥物或輸液泵長時間泵入藥物時，護士應(yīng)該具有危機意識，提前干預(yù)。選用淺靜脈留置針穿刺，當天補液結(jié)束后即拔除留置針。在穿刺點近心端，沿靜脈走行，給予多磺酸粘多糖軟膏涂擦、50%的硫酸鎂紗布濕敷，在50%的硫酸鎂紗布外包以保鮮膜，以減少硫酸鎂的揮發(fā)及以防弄濕患者的衣袖及床單。多磺酸粘多糖是由若干磺酸化的D-葡萄糖醛酸與N-乙酰-D-半乳糖胺組成的二糖單元連結(jié)而成。通過作用于血液凝固和纖維蛋白溶解系統(tǒng)而具有抗血栓形成的作用。另外，它通過抑制各種參與分解代謝的酶以及影響前列腺素和補體系統(tǒng)而具有抗炎作用。多磺酸粘多糖還能通過促進間葉細胞的合成以及恢復(fù)細胞間物質(zhì)保持水分的能力從而促進組織的再生。而50%的硫酸鎂濕敷可以擴張血管，增加血流量，防止靜脈炎產(chǎn)生，并且能消腫止痛。另外應(yīng)該加強巡視，每30 min 巡視患者1 次，以便能及時發(fā)現(xiàn)異常情況，及時報告和正確處理。

淺靜脈輸注長春新堿時，一旦外滲，應(yīng)立即停止長春新堿的輸入，可保留針頭接注射器，盡量回抽漏于皮下的外滲藥物，然后注入地塞米松，拔除針頭。發(fā)現(xiàn)外滲后要及時通知主管醫(yī)師及護士長。如外滲范圍小，邊界清楚者可用0.2%利多卡因局部封閉，既可以稀釋外漏的藥液和阻止藥液的擴散，又起到止痛作用，封閉液的量可根據(jù)需要配制。但范圍較大且彌散者，則不建議使用局部環(huán)形封閉，以防封閉過程中損傷神經(jīng)及肌腱。長春新堿外滲24 h 內(nèi)忌冰袋局部冷敷。外滲局部可以用多磺酸粘多糖軟膏涂抹至吸收，再加以50%葡萄糖注射液20 ml+維生素B120.5 mg+地塞米松5 mg+25%硫酸鎂10 ml 濕敷6 h 1 次。加強交接班制度，及時換藥，密切觀察局部變化。

外滲損傷潰瘍一般3～4 d 發(fā)生［5］。如果潰瘍形成，易致局部感染，由于長春新堿可抑制骨髓造血功能，致白細胞下降，使患者免疫力降低，甚至導(dǎo)致患者全身感染。所以換藥時應(yīng)嚴格遵守?zé)o菌原則:選用無菌生理鹽水或滅菌注射用水沖洗創(chuàng)面后，用硝酸銀軟膏及去皮新鮮蘆薈外敷，再以無菌紗布固定。硝酸銀軟膏為淡黃色可流動的親水性基質(zhì)軟膏，具有殺菌、收斂和促進創(chuàng)面愈合的作用，作用強度與濃度和作用時間成正比。而蘆薈具有防止細菌生長，使皮膚收斂、柔軟，保濕，解除硬化、角化，減輕疼痛的功效。蘆薈含有豐富的維生素、氨基酸與礦物質(zhì)，可補充人體所需，促進細胞新陳代謝和皮膚再生，使受傷和硬化的人體組織恢復(fù)健康。有組織壞死者，首選請外科醫(yī)師給予徹底清創(chuàng)、植皮術(shù)。

［1］徐 玲，馬學(xué)霞.2%山莨菪堿擴張局部皮膚血管防護β-七葉皂甙鈉所致靜脈損傷的探討［J］.齊魯護理雜志，2002，8(11):811.

［2］戴 勤，劉麗華，龍國美.化療過程中預(yù)防靜脈滲漏的系統(tǒng)管理［J］.中華護理雜志，2003，38(9):749-750.

［3］Khan Ms，Holmes JD.Reducing the morbidity from extravasation injuries［J］.Ann Plast Surg，2002，48(6):628-632.

［4］陳韋芬，程永紅，朱 華，等.腫瘤患者行頸靜脈置管化療導(dǎo)管方法的研究［J］.中國實用護理雜志，2004，20(4B):4-5.

［5］張 萍.靜脈化療藥物外滲的護理［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2003，12(19):2119.