49例急診內鏡診治Dieulafoy病的護理配合

朱冬蘭 張明珠 成 敏 楊傳春 伏亦偉

朱冬蘭:女，本科，主管護師

Dieulafoy 病即杜氏潰瘍病，是消化道恒徑動脈破裂引起的出血病癥。恒徑動脈是一種發育異常的血管，易形成迂曲或瘤樣擴張，一旦黏膜受損，容易引起大出血［1］。近年來，隨著內鏡診治水平提高，該病檢出率明顯提高，治療方法也由原來的外科手術治療為主變為內鏡治療為主，并獲得了良好的效果。現將我院自2008年1月～2012年1月共收治49 例Dieulafoy 病急診內鏡診治護理總結報道如下。

1 臨床資料

本組49 例，均為Dieulafoy 病病人，男37 例，女12 例。上消化道Dieulafoy 病病人43 例，其中胃底賁門下21 例，胃體小彎側10 例，大彎側6 例，十二指腸球部4 例，十二指腸降部2例。下消化道Dieulafoy 病6 例，其中乙狀結腸部位與直腸部位各3 例。年齡23～91 歲，平均68.23 歲。上消化道Dieulafoy 病均因嘔血伴或不伴黑便，下消化道Dieulafoy 病均因血便而入院。所有病例發病前均無明顯消化系統癥狀，病人均在入院后12 h 內行急診內鏡診治。結果:45 例經內鏡成功止血，其余4 例因胃底大量血凝塊，周圍大量鮮血，無法看清病灶，再者血壓一直不穩定，直接轉外科治療。

2 護理配合

2.1 判斷出血性質 根據出血性質判斷出血位置，如為上消化道出血者，按胃鏡檢查常規準備;如為下消化道出血者，按腸鏡檢查常規準備，所有病人均簽署內鏡檢查知情同意書。

2.2 用物準備 Olympus GIF 260 胃鏡、Olympus CF 260 腸鏡、Olympus 公司生產金屬鈦夾為HX-610-135 型及推送器為HX-110 LR 型、8%去甲腎上腺素冰生理鹽水(20 mg 去甲腎上腺素加入250 ml 生理鹽水中)、硬化劑、APC 300 氬離子凝固器及ICC 200 高凝電發生器、熱活檢鉗、心電監護儀等。

2.3 術中止血治療的護理配合 (1)如為活動性出血伴休克者，快速建立兩路靜脈通路，遵醫囑補液、藥物止血、配血、輸血、抗休克及吸氧等治療，密切觀察病人神志、面色、血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度、尿量變化等。(2)噴灑止血。常用8%去甲腎上腺素冰生理鹽水反復沖洗出血部位，對黏膜小血管破裂止血簡單、方便、有效［2］，不僅使局部血管收縮止血，而且能充分暴露視野。(3)配合術者使用電凝止血、APC 300氬離子噴射止血、微波止血或熱活檢鉗止血。必要時根據出血性質、部位，遵醫囑配合術者行黏膜下注射硬化劑止血，即于出血病灶處分點注射高滲鹽水(10%NaCl)或5%魚肝油酸鈉，再或聚桂醇。(4)金屬鈦夾夾閉止血。內鏡下直視發現病灶后迅速將預先安置好的鈦夾推送器遞交術者，高度注意術者的操作令，迅速充分張開鈦夾并調整方向，抓住機遇，將鈦夾橫跨止血部位，將出血灶放在中間，壓住病灶，將周圍正常黏膜一并夾住，夾閉出血的血管，其機制與外科血管縫合或結扎相同［3］。

3 討 論

急診內鏡是診斷Dieulafoy 病首選方法，急診內鏡應爭取在消化道出血24 h 內進行，內科保守治療對Dieulafoy 病常無效［4］，不必等病人病情完全穩定后進行，可在抗休克、內科止血、予以PPI 針劑、生長抑素、補液、輸血的同時進行內鏡下治療。病情會很快控制，尤其是急性大出血者，內鏡檢查和治療越快越好［5］。

3.1 保證視野清晰，充分暴露出血病灶極為重要 為術者準備內鏡時，盡可能選擇有副送水功能內鏡或使用噴灑導管輔助醫師反復沖洗血跡，以利明確出血部位和性質。

3.2 黏膜下注射硬化劑前先確保內鏡注射針伸縮自如 調整適宜針頭長度，排盡注射針內的空氣，將收針狀態的注射針遞給醫師送入鉗道，當注射針對準注射部位后遵醫囑出針進行分點注射，每點約2 ml，最好使用10 ml 無菌注射器。注射硬化劑后立即回縮針頭處于套管內，迅速予以8%去甲腎上腺素冰鹽水沖洗注射部位，從而減少注射點出血或滲血。必要時聯合使用APC 氬離子、噴射止血、電凝止血、熱活檢鉗止血等。

3.3 金屬鈦夾止血過程中的體會

3.3.1 首先要充分暴露視野，再準確夾住裸露的血管。治療前安裝好金屬鈦夾處于備用狀態。鈦夾張開要充分。HX-610-135 型金屬鈦夾臂長0.9 cm，張開最大幅度0.9 cm 后，不可回拉手柄，否則充分張開的鈦夾距離就收緊縮短，甚至造成無效浪費，延誤止血搶救機會或延長止血時間。

3.3.2 高度注意術者的操作令，當鈦夾橫跨出血部位，使出血灶放在中間，壓住病灶，將周圍正常黏膜一并夾住，鈦夾與病灶呈60～90°，如果鈦夾僅夾住組織表面，容易脫落再出血。我們護士釋放鈦夾時要勻速，釋放后觀察鈦夾的狀態，如鈦夾呈直立或不能活動表示已夾閉牢固。內鏡下懷疑Dieulafoy 病，應避免活檢，以免引起大出血。

總之，急診內鏡診治Dieulafoy 病要盡快由技術熟練的醫師和護士配合進行。最好有兩位護士配合，一位負責操作配合，一位負責監護病人;密切觀察病人的生命體征，出現緊急情況應立即退出內鏡，就地搶救。一旦內鏡止血失敗，盡早行外科手術治療［6］。

［1］陳灝珠，林果為主編.實用內科學［M］.第13 版.北京:人民衛生出版社，2009:1985.

［2］王 萍，姚禮慶主編.現代內鏡護理學［M］.復旦大學出版社.2009:124.

［3］王永光主編.消化內鏡治療學［M］.西安:陜西科學技術出版社，1998:12.

［4］Stojakov D，Velickovic D，Sabljak P，et al.Dieulafoy，s lesion:raecause of massive upper gastrointestinal bleeding［J］.Acta chirlugost，2007，54(4):125.

［5］莫 善.非靜脈曲張性上消化道出血急診內鏡治療的療效觀察［J］.中國實用醫藥，2010，20(5):102.

［6］吳秀萍.急診內鏡診治Dieulafoy 病16 例臨床分析［J］.臨床消化病雜志，2012，24(1):41.