笑氣－氧氣吸入鎮靜下微創拔牙的護理

李洋陽 李 沙 陳蘇明 譚躍展 張 睿

在口腔治療過程中，患者在清醒狀態下吸入低濃度笑氣和氧氣是目前國際上公認安全、有效且易被患者接受的鎮靜方式，可提高痛閾、減輕疼痛，緩解患者治療中的焦慮、緊張情緒，在全球范圍內得到了廣泛的應用［1］。牙拔除術是口腔頜面外科最常見、最基本、應用最廣泛的治療性手術。傳統的拔牙方法利用鉗子、鑿子、錘子等器械進行，可能會引起嚴重的術中、術后并發癥，如下牙槽神經損傷、舌側骨板骨折、出血水腫等，并且很多患者對手術期間敲擊所產生的震動、疼痛可導致長期的心理恐懼、焦慮或緊張［2］。近年來，微創拔牙技術在口腔牙槽外科發展迅速，即通過使用標準的拔牙器械，應用微創的手術技巧，避免用錘、敲、劈的方法，不僅簡化了拔牙過程，縮短了手術時間，而且有效地減少了并發癥的發生，減輕了患者的恐懼和痛苦，使拔牙過程對患者的身心創傷及影響最小化［2］。我院口腔頜面外科門診自2010年9月起開展了笑氣－氧氣吸入鎮靜聯合微創拔牙技術，已完成手術73例，均取得了良好效果，現將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年9月～2012年1月，在我院施行笑氣－氧氣吸入鎮靜下微創拔牙患者73例，男42例，女31例。年齡12～65歲，平均36歲。患牙94顆，其中下頜阻生智齒52顆，上下頜第一、二死髓磨牙37顆，埋伏尖牙5顆。73例患者的身體狀態符合美國麻醉醫師協會(ASA)分級標準I級(健康，無系統性疾病)和Ⅱ級(有輕度或中度系統性疾病)，且無笑氣－氧氣吸入鎮靜技術禁忌證［1］和拔牙禁忌證［3］，無藥物過敏史，告知患者或(和)其監護人使用笑氣－氧氣吸入鎮靜技術的潛在風險和微創拔牙手術的并發癥，患者本人或(和)其監護人知情同意，并簽署書面的知情同意書。

1.2 手術方法 患者取半臥位，護士協助患者戴好鼻罩，連接好脈搏血氧飽和度儀，打開吸入鎮痛裝置的氧氣流量控制閥門，先吸純氧1 min，然后按笑氣－氧氣滴定法吸入混合氣體，多數患者吸入30%笑氣濃度3～5 min時即可出現鎮靜反應［4］。等待3 min注射鹽酸甲哌卡因進行相關區域的局部麻醉，待麻醉顯效后，術者使用微創拔牙器械，用微創的拔牙技巧拔除患牙。以下頜阻生智齒為例，按手術設計切口切開，翻瓣，以45°仰角沖擊式氣動手機配合26 mm長裂鉆嘗試去骨，制備引導溝，切割牙體，分牙，拔除患牙，清理牙槽窩，復位縫合或咬紗球止血，停用笑氣，吸入純氧至少5 min，觀察至無不適反應后離院。

1.3 結果 本組73例患者均順利拔除患牙，術中均未出現惡心、嘔吐及過度鎮靜等笑氣副作用的發生，手術平均時間為27 min。術后回訪調查，73例患者均無干槽癥、神經損傷等嚴重并發癥。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 本組患者均對牙科治療有不同程度的恐懼、焦慮或緊張，他們因害怕而回避拔牙，在迫不得已就診時往往不能很好的合作。護士應理解患者的感受，熱情的接待患者，誠懇、耐心的回答他們提出的問題，對患者進行心理疏導和干預，交流時用關心、體貼的言語，細致入微的護理服務感化患者，取得患者的信任，并向他們介紹笑氣－氧氣吸入鎮靜技術和微創拔牙手術的優點、操作過程及以往的患者的感受，讓其有一個全面的認識，打消擔心和顧慮，以最佳的心理狀態配合手術。

2.1.2 術前指導 建議患者術前禁食、禁水2 h，教會使用鼻罩，確保在治療過程中通過鼻子吸入和呼出笑氣，呼吸應深、慢，頻率16～20次/min。告知患者出現鎮靜時的反應，如原來的恐懼、焦慮狀態減輕或消失，變為舒適和放松;感覺口唇、手腳發熱、發麻;有“漂浮”感，感覺肢體變輕或發沉;感覺術者聲音很遠等［4］。教會患者表達對鎮靜程度的要求和對治療的反應，并約定如果需要提高笑氣濃度可向上伸大拇指，相反動作則表示希望降低濃度，術中要求暫停治療或與醫師溝通時可以舉手示意。

2.1.3 物品準備 術前檢查吸入鎮痛裝置的笑氣、氧氣氣源是否充足，檢查確保進氣排氣管道連接緊密，開啟排氣裝置;心電監護儀處于備用狀態;準備好急救藥品和搶救設備。準備鼻罩，脈搏血氧飽和度儀，血壓計，聽診器，消毒用物，麻醉藥品，圓刀片，刀柄，止血鉗，持針器，剪刀，4號縫線，無菌紗球及各種微創拔牙器械如45°仰角沖擊式氣動手機、26 mm長裂鉆、頰部拉鉤、骨膜分離器、微創挺、金屬吸唾器等。

2.2 術中護理 囑患者平臥于牙椅上，根據拔除的牙位調整至舒適體位，連接好脈搏血氧飽和度儀。測量患者的血壓、脈搏和呼吸頻率、血氧飽和度，用聽診器檢查氣道通暢性，并記錄。根據患者的臉形、鼻子大小選擇合適的鼻罩并與給氣排氣管道緊密連接，置于患者面部。接通金屬吸唾器，調試好負壓備用。

醫護人員洗手，著裝整齊，戴防護面罩。護士站在患者頭部的左側，打開氧氣流量控制閥門，首先讓患者吸入純氧1 min，然后打開笑氣流量控制閥門，觀察氣囊，確定合適的氣體總流量，指導患者調節呼吸的頻率與深度。按笑氣－氧氣滴定法滴定笑氣，濃度從10%起逐漸增加，依據患者身體反應調節，每1～2 min增加5% ～10%笑氣，始終與患者保持語言上的溝通，詢問患者的感受并給予必要的解釋和心理安慰，并監測血氧飽和度和脈率。當患者有舒適放松感，感覺口唇、手腳發麻發熱，即鎮靜顯效，多數患者3～5 min吸入30%笑氣濃度即可達到滿意效果，笑氣最高濃度不超過50%［1］。等待3 min后，局部注射麻醉，待麻醉起效，護士持頰部拉鉤拉開患者口角，準確傳遞器械，及時吸除患者口內血液、唾液和水，保持術野清晰，協助術者拔除患牙。在拔牙過程中護士應根據治療刺激的大小或患者的反應，適度提高或降低笑氣濃度，并時刻注意患者是否處于清醒狀態，避免過度鎮靜，如出現嗜睡、煩躁不安或不合作，提示吸入過量，應立即停止吸入笑氣，給予純氧吸入，嚴密觀察，防止發生意外。

2.3 術后護理 拔牙結束后立即關閉笑氣，吸純氧至少5 min，詢問患者主觀感受，有無頭暈眼花、四肢軟弱無力和眩暈惡心等。無不適者30 min后檢查，患者應頭腦清醒，運動自如，拔牙區應無滲血，方可離院，如果患者有任何不適，應繼續吸入100%氧氣直至所有不適消失，并向患者及家屬交待注意事項，勿馬上從事精密操作的活動，如駕駛汽車、操縱復雜機器等;拔牙當天不漱口，進溫軟飲食，不要吸吮或用舌頭去舔拔牙窩，術后1～2 d內唾液中帶粉紅色血絲屬于正常現象;如有出血過多、唾液中有血塊、疼痛嚴重、張口困難、高熱等不適癥狀，囑患者隨時來醫院就診。

3 討論

20世紀中后期，低濃度笑氣－氧氣吸入鎮靜技術在歐美國家已廣泛開展，2002年美國麻醉醫師協會(ASA)制定了“非麻醉專業人員的鎮靜鎮痛指南”，它成為非麻醉人員施行笑氣－氧氣吸入鎮靜技術的重要指導［5］，自此就有獲得該資質的護士在急診室、門診和小手術中施行該技術［6－8］。在國內，笑氣－氧氣吸入鎮靜技術于2006才逐漸開始在口腔門診中應用，由經過培訓護士施行該鎮靜技術，少見文獻報道。

本研究手術方法新穎，由護士在拔牙手術中施行笑氣－氧氣吸入鎮靜技術，監測血氧飽和度和脈率，觀察患者的呼吸情況，詢問患者的主觀感受，及時評估鎮靜程度，并以“四手操作”的原則配合術者，進行照明、傳遞器械、吸除唾液等操作，協助醫師用微創的手法拔除患牙，可明顯減少術者工作量，縮短手術時間，提高工作效率，同時能減輕術中、術后并發癥的發生，使手術更人性化、更安全，具有長期積極效應。術中笑氣的吸入可有效減輕拔牙患者的恐懼和焦慮，使患者在放松、舒適的狀態下進行手術，情緒的放松也利于提高痛閾，減輕疼痛，術后患者復蘇迅速、完全，認知功能不受影響［9］，這些也為微創拔牙手術的順利、高效進行奠定了基礎。

總結我院73例笑氣－氧氣吸入鎮靜下微創拔牙手術的經驗，筆者認為，護士應首先經過笑氣－氧氣吸入鎮靜技術的理論知識和臨床操作培訓，達到監測和施行該技術的要求，并應掌握基本的心肺復蘇技能［1］;術前對患者進行心理護理;術中準確的施行笑氣滴定，及時的傳遞手術器械;術后密切觀察，是手術安全、順利、快捷完成的重要保障。

［1］中華口腔醫學會.口腔治療中笑氣－氧氣吸入鎮靜技術應用操作指南［J］.中華口腔醫學雜志，2010，45(11):645 －647.

［2］胡開進.微創拔牙技術［J］.現代口腔醫學雜志，2010，24(4):241－243.

［3］邱蔚六主編.口腔頜面外科學［M］.第3版.北京:人民衛生出版社，2003:50－56.

［4］張國良，萬 闊主編.實用口腔鎮靜技術［M］.北京:人民軍醫出版社，2010:146.

［5］ASA Task Force.Practice guidelines for Sedation and Analgesia by Non － Anesthesiologist［J］.Anesthesiology，2002，96(4):1004 －1017.

［6］Frampton A，Browne G，Lam L，et al.Nurse administered relative analgesia using high concentration nitrous oxide to facilitate minor procedures in children in an emergency department［J］.Emerg Med J，2003，20(5):410 －413.

［7］Cleary AG，Ramanan AV，Baildam E，et al.Nitrous oxide analgesia during intra－articular injection for juvenile idiopathic arthritis［J］.Arch Dis Child，2002，86:416 －418.

［8］Burnweit C，Diana－Zerpa JA，Nahmad MH，et al.Nitrous oxide analgesia for minor pediatric surgical procedures:an effective alternative to conscious sedation［J］.Pediatr Surg，2004，39(3):495 －499.

［9］Wood M.The safety and efficacy of intranasal midazolam sedation combined with inhalation sedation with nitrous oxide and oxygen in paediatric dental patients as alternative to general anaesthesia［J］.Specialist in Special Care Dentistry，2010，26:12 －22.