腎移植術后肺部感染合并急性呼吸窘迫綜合征的護理

王 匯 盛賽花

腎移植術是挽救終末期腎病患者，提高其生活質量的最有效手段，但由于腎移植術后的免疫低下狀態及過度的藥物性免疫抑制，患者容易發生肺部感染，當腎移植術后患者發生肺部感染一旦并發急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)后病死率較高［1］。本文將我科2009年1月～2010年5月收治的20例腎移植術后肺部感染合并急性呼吸窘迫綜合征患者的護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組20例患者中，男14例，女6例。年齡23～68歲，平均年齡42.5歲。本組患者均符合中華醫學會呼吸病學分會2000年制定的急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷標準［2］。

1.2 臨床表現 20例患者均以發熱為初發表現，隨即出現咳嗽、咳痰、氣急、發紺、煩躁等癥狀，病情呈進行性加重。

1.3 治療方法 本組20例患者經確診后一律入住呼吸監護病房，嚴密監測生命體征，給予綜合方案治療，積極糾正缺氧，所有病例均先予鼻導管或面罩吸氧3～10 L/min，吸入氧濃度30% ～70%。12例病情加重者予無創機械通氣，其中4例患者經無創機械通氣治療無效后改氣管插管接呼吸機輔助呼吸。根據痰涂片結果針對性的選擇敏感抗生素，3～4 d后根據病情變化及藥敏培養結果及時調整。免疫功能嚴重受損期，停用免疫抑制劑，靜脈滴注糖皮質激素，糾正電解質紊亂，增加水、炎癥介質及其他毒性代謝產物的排出，維持有效血容量。

2 結果

本組20例患者，14例康復出院，6例死亡，救治成功率為70%。

3 護理

3.1 有效的心理護理及正確的指導 患者剛經歷了腎移植手術，花費了大量的精力、財力，手術成功后卻又繼發重癥肺部感染合并急性呼吸窘迫綜合征，發熱、極度呼吸困難，入住監護室家屬又不能陪伴在身邊，使用無創機械通氣和氣管插管致語言溝通障礙。基于以上原因，患者普遍會出現焦慮、恐懼和悲觀情緒。護士應向患者和家屬詳細介紹國內外腎移植后重癥肺部感染救治的現狀及我院救護成功的范例，創造舒適安靜的環境，多用溫暖的眼神、肢體的觸摸等給予患者鼓勵、關懷及體貼。對于語言表達障礙的患者，采用手勢、寫字等方式與患者溝通，通過觀察患者的眼睛、面部表情、口形和手勢等所表達的信息，及時了解患者的心理狀況與需求，以緩解患者的緊張、焦慮、恐懼，使其以良好的心態接受治療與護理。

3.2 加強病情觀察，嚴密監測生命體征 密切觀察患者神志、體溫、脈搏、血壓、呼吸情況。觀察患者的血氧飽和度、二氧化碳分壓，根據血氣分析結果調節呼吸機的各項參數并準確記錄，使血氧分壓保持在60 mmHg以上，血氧飽和度＞90%，血pH值以不低于7.2為宜。注意觀察患者的尿量及顏色，準確記錄出人量，嚴格控制輸液速度及液體總量，對煩躁的患者應予適當鎮靜治療，及時使用約束帶，防止意外拔管的發生。

3.3 積極改善缺氧，做好呼吸系統護理 所有病例均先予鼻導管或面罩吸氧3～10 L/min，吸入氧濃度30% ～70%。氧分壓低于60mmHg時，早期行無創呼吸機輔助呼吸，當患者病情進一步加重，痰液黏稠無法自行咳出、神志轉模糊時，及時予以氣管插管接呼吸機輔助呼吸［3］。對于使用無創呼吸機的患者，及時予以叩背排痰、霧化吸入，以促使患者自行將痰液咳出。對氣管插管機械通氣的患者，做好按需吸痰，根據患者肺部痰鳴音、吸出痰液的黏稠度、氣道的壓力、患者有無刺激性嗆咳以及血氧飽和度的情況來判斷患者是否有痰液需要及時吸引。吸痰過程中密切觀察患者面部表情、心率、血氧飽和度的變化，加強無菌操作。

3.4 做好無創呼吸機的使用，及時預防處理并發癥

3.4.1 做好無創呼吸機的使用 對于使用無創呼吸機的患者，醫護人員應用通俗易懂的語言向患者及家屬示范講解無創面罩配戴方法，強調無創通氣治療后所能達到的臨床效果和使用無創通氣的安全性，說明可能出現不適感及其解決方法;教會患者以鼻呼吸為主代替平時以口呼吸為主的呼吸方法，以防止用口吸氣帶來人機不協調產生的不適感;教會患者如何自行摘下面罩進行進食飲水及咳痰，以消除患者的恐懼心理［4］。

3.4.2 預防處理并發癥 (1)壓迫性損傷。持續使用面罩機械通氣者，由于長期壓迫極易造成鼻脊處、兩顴骨部皮膚紅腫疼痛甚至破潰。注意及時檢查皮膚受壓情況，在受壓明顯處，如鼻梁上及兩顴骨旁用紗布或海綿襯墊，以減輕壓迫并定時按摩局部受壓皮膚。本組有2例患者皮膚輕微破損，應用金霉素眼膏或百多邦軟膏貼敷，保持局部皮膚清潔，定時換藥后痊愈。(2)胃腸脹氣。主要由于面罩配戴不當、面罩與接口連接松脫、患者張口呼吸、自主呼吸與呼吸機不同步等。因此，意識清醒的患者囑其用鼻呼吸，減少張口呼吸，盡量少講話。一旦發生胃腸脹氣及時留置胃管行胃腸減壓吸引。(3)誤吸。口咽部分泌物、反流的胃內容物或嘔吐物的誤吸可以造成吸入性肺炎和窒息。床頭抬高30°～40°，進餐1 h內一般不予無創通氣。無創通氣過程中，加強巡視和觀察。(4)刺激性結膜炎。多因面罩漏氣刺激眼結膜引起。根據患者不同臉型選擇配戴合適面罩，盡量選擇組織相容性及密閉程度好的面罩，以達到密閉、舒適的目的。

3.5 做好藥物使用的護理觀察

3.5.1 抗感染藥物使用的護理觀察 腎移植患者長期服用免疫抑制劑，機體免疫力低下，且移植術后多為混合感染，應在細菌培養的同時即選用強有力的抗生素，盡早選用高效、廣譜、足量抗菌、抗病毒和抗真菌等三聯治療，48～72 h后評估治療效果再根據細菌培養結果調整用藥。抗病毒選用更昔洛韋，用藥要定時定量，保持有效血液濃度，與其他藥物合用時輸注前后用生理鹽水沖管，此藥有胃腸道反應、血常規改變、肝功能變化等，治療中嚴密觀察，如白細胞＜2.5×109/L或血小板＜50×1012/L時，應停藥;如腎功能異常應考慮調整用藥劑量。本組有2例患者出現嚴重的骨髓抑制，白細胞最低達0.2×109/L，停用更昔洛韋注射液，應用升高白細胞藥物癥狀緩解。抗細菌治療選用能覆蓋G+菌和G－桿菌的高效廣譜抗生素。抗真菌選用氟康唑為宜。由于上述多種藥物能引起肝損害，常規應用護肝藥物。合理安排輸液順序及時間，觀察療效及不良反應十分重要。同時要預防腸道菌群紊亂，觀察有無腹瀉等菌群紊亂表現，口服調節腸道菌群藥。

3.5.2 免疫抑制劑治療方案的調整及糖皮質激素使用的護理觀察 發生ARDS后，應立即停用環孢素、嗎替麥考酚酯、他克莫司及硫唑嘌呤，可小量應用潑尼松，密切觀察患者體溫、血壓、移植腎是否有腫脹壓痛及血肌酐濃度等。準確記錄24 h出入量，若患者尿量突然減至原來(移植術后)尿量的1/3時，應警惕排斥反應的發生。糖皮質激素的使用可有效減少肺泡表面滲出，減輕患者胸悶氣急癥狀，使用后需密切觀察患者有無相關并發癥的發生，如內分泌紊亂、血糖升高、消化道出血等發生。

3.6 飲食護理 營養支持患者長時間臥床、發熱、焦慮等導致能量消耗大，食欲欠佳，體重下降，營養攝入明顯不足，更加加劇免疫力低下，增加感染機會。因此，對腎功能較好的患者給予高蛋白、高熱量、易消化富含維生素、低鹽的清淡飲食，鼓勵患者少食多餐，對腎功能受損的患者，應限制蛋白質的攝入，同時增加高熱量飲食，以保證營養，提高機體免疫力。對糖尿病患者應控制血糖，必要時遵醫囑給予深靜脈插管，輸入白蛋白、脂肪乳等。

3.7 加強消毒隔離 腎移植患者本身免疫力低下，容易感染，在一輪感染相對控制的情況下一定要做好消毒隔離，避免再次感染。病房每日紫外線消毒2次，每次時間不低于40 min;每日開窗通風2次，每次30 min;限制探視人數，每次操作前后洗手，避免交叉感染。嚴格按照無菌操作要求做好各項護理操作。

［1］Neumann UP，Knoop M，Lang M，et a1.Immunosuppression and incidence of opportunistic pneumonias after liver transplantation.Transplant Proc，1998，30(4):1475 －1476.

［2］中華醫學會呼吸病學分會.急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征的診斷標準［J］.中華結核和呼吸雜志，2000，23(4):203.

［3］昊 剛，徐序廣，李黔生，等.腎移植術后肺部感染早期合并急性呼吸窘迫綜合征的救治體會［J］.中國危重病急救醫學，2007，19(1):55 －56.

［4］許麗輝，王愛民，林慶安.腎移植術后肺部感染致呼吸衰竭應用無創機械通氣患者的護理［J］.護理學雜志，2007，22(16):40－41.