間歇氣壓療法聯合低分子肝素鈣預防腰椎間盤突出癥患者下肢靜脈血栓形成的研究

林 紅 陳 晶 李 群 李虹彥

下肢靜脈血栓是骨科手術的常見并發癥［1］。脊柱手術較髖、膝關節手術出現下肢靜脈血栓的幾率小［2，3］，但隨著脊柱手術技術及手術材料的發展與廣泛應用，手術的難度及復雜性逐漸增加，手術對患者的創傷及手術時間也相應的增多，靜脈血栓形成的風險也相應增加。而血栓的形成不但加重患者的經濟負擔，還會增加患者臥床時間，進一步加重護理工作。因此，預防脊柱手術患者靜脈血栓形成顯得十分重要，方法主要包括藥物及機械措施，但每種方法都存在各自的缺點，而聯合應用不但能提高效果還能避免并發癥。現報道如下。

1 臨床資料

我科2009年1月～2010年6月期間共收住腰椎間盤突出癥患者177例，其中男134例，女43例。年齡19～75歲，平均53歲。其中腰4－5間盤突出者79例，腰5～骶1間盤突出者63例，腰3～4間盤突出者9例，腰1～2間盤突出者5例，2個及2個以上節段間盤突出者21例。手術治療行單純間盤摘除者45例，間盤摘除加內固定者132例。手術均行俯臥位，術后臥床1～6周。術后3 d所有患者均給予低分子肝素鈣抗血栓治療。將其隨機分為A組(n=89)和B組(n=88)，兩組患者的一般資料比較無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

2 方法

A組使用間歇氣壓療法聯合低分子肝素鈣，患者術后當日開始使用間歇氣壓療法，2次/d，每次150 min，3～14 d 1個療程，治療中強度以患者自覺耐受為度。低分子肝素鈣按0.1 ml/10 mg的劑量每12 h肌內注射1次，使用時間一般不超過10 d，使用過程中要監測血小板的計數。B組單純使用低分子肝素鈣，劑量與方法同A組。每天觀察雙下肢的感覺及運動情況，分別于術后1周、2周、1個月及3個月行雙下肢靜脈彩超判斷是否有血栓形成。

3 結果

A組患者沒有血栓形成的病例，B組有5例患者出現下肢靜脈血栓，此5例病例中，全部是老年人，年齡最小56歲，最大75歲，均為臥床時間超過1周，發生下肢靜脈血栓的時間:術后2周3例，術后1個月2例。

4 討論

4.1 間歇氣壓療法的原理 間歇氣壓療法(intermittent pneumatic compression，IPC)是用小腿外部加壓的方法促進靜脈血液循環，形成脈動流，增強纖溶系統活動來預防血栓形成的一種醫療技術。IPC的基本原理是利用機械對下肢間歇加壓，使下肢靜脈血管盡量排空，減壓時靜脈血液自動回流，進而加快了靜脈血流速度，減少了血液瘀滯，并且能形成脈動流，促進下肢血液循環，改善全身血液循環狀況。間歇氣壓法產生的效果受很多因素影響，如加壓時的壓力大小、加壓時的間歇時間、加壓時間等。

4.2 腰椎手術易形成血栓的原因 血栓形成的三個條件:心血管內皮細胞損傷，血流減慢和血流產生漩渦，血液凝固性增加。腰椎手術存在以下危險因素:大部分患者采取俯臥位，術中壓迫下腔靜脈、髂靜脈和股動脈，術中植入人工骨釋放能量對血管灼傷，全麻，下肢癱瘓，術后長時間臥床等。大部分腰椎間盤突出癥患者合并神經根壓迫癥狀，癥狀與血栓的癥狀易混淆，這一點也是臨床上出現血栓的一個因素。

4.3 IPC對下肢靜脈血栓形成的作用 IPC抗血栓的機理被認為增加靜脈血流速度及增強血液纖溶系統的活性，但一些學者卻此產生爭議，Cahan等［4］認為，IPC不能通過增加纖溶性進而預防血栓的形成，而只能通過減少下肢淤血而起預防血栓形成。盡管存在爭議，但IPC在臨床的應用結果顯示對預防血栓形成還是有效的。Lee等［5］將317例患者分為使用IPC和不使用IPC觀察血液的高凝狀態及對血栓形成的影響情況，結果顯示IPC能降低血液的高凝狀態，對預防血栓形成有很大用處。張川等［6，7］通過研究發現IPC是預防內科重癥患者發生深靜脈血栓的一種安全有效的措施。

4.4 聯合與單純使用低分子肝素鈣預防血栓形成比較 已有充分證據證實［8］，低分子肝素對外科發生下肢深靜脈血栓風險的重癥患者有良好且相對安全的預防作用，但缺點是有出血傾向，圍手術期需慎用。IPC不會引起出血，但是單獨使用效果差，并且在沒有證據證明患者沒有血栓形成前，需慎用，因為患者如果存在下肢靜脈小血栓時，使用IPC會導致其他器官栓塞的可能。IPC與藥物預防聯合應用可以提高療效［9］，還能避免不良并發癥。B組單獨使用低分子肝素鈣的深靜脈血栓發生率為5.68%，而IPC聯合低分子肝素鈣的A組沒有深靜脈血栓形成的病例，A組較B組血栓發生率明顯降低，所以術后IPC聯合低分子肝素鈣預防血栓是安全有效的方法。

4.5 IPC在臨床術后患者護理應用中的注意事項 深靜脈血栓在骨科大手術患者形成的時間主要發生在術后24 h，術后危險性可持續到術后3個月內。這就要求我們術后盡早采取措施預防血栓的形成。Westrich等［10］認為，IPC使用時間的長短與血栓的發生率呈負相關，而腰椎間盤突出癥術后患者早期雙下肢主動活動時能引起腰腿疼，故主動活動受限，進而失去靜脈泵功能，血栓容易形成，這就要求我們盡早使用IPC及抗血栓藥物，隨著雙下肢功能的改善，可適量減少使用IPC的時間。我們使用IPC的時間一般是術后持續使用8 h，以后每天使用2次，每次1 h，直至術后2周。

［1］劉永西，尚立林，鮮文峰，等.術前合并下肢深靜脈血栓行髖關節置換手術25例分析［J］.中國煤炭工業醫學雜志，2010，13(4):510－511.

［2］Lieberman JR，Hsu WK.Prevefition of venous thromboembolie disease after total hip and knee arthroplasty［J］.J Bone Joint Surg Am，2005，87(9):2097 －2112.

［3］Platzer P，Thalhammer G，Jaindl M，et al.Thromboembolic complications after spinal surgery in trauma patients［J］.Actaorthop，2006，77(5):755－760.

［4］Cahan MA，Hanna DJ，Wiley LA，et al.External pneumatic compression and fibrinolysis in abdominal surgery［J］.J Vasc Surg，2000，32(3):537－543.

［5］Lee BY，ButlerG，Al－ Waili N，et al.Role of thrombelastograph haemostasis analyser in detection of hypercoagulability following surgery with and without use of intermittent pneumatic compression［J］.J Med Eng Technol，2010，34(3):166 －171.

［6］張 川，曾 薇，周 紅，等.間歇充氣加壓治療預防內科重癥患者靜脈血栓栓塞癥［J］.中國危重病急救醫學，2011，23(9):563－565.

［7］李 蕎，張 川，曾 薇.間歇充氣加壓預防重癥患者下肢深靜脈血栓的護理體會［J］.現代臨床醫學，2011，37(3):215 －216.

［8］曾 薇，張 川，鄭碧霞，等.間歇重啟加壓治療對GICU患者下肢深靜脈血栓的預防作用［J］.四川醫學，2010，31(11):1576－1579.

［9］中華醫學會骨科學分會.預防骨科大手術深靜脈血栓形成指南(草案)［J］.中國矯形外科雜志，2009，17(2):118 －119.

［10］Westrich GH，Specht LM，Sharrock NE，et a1.Venous haemodynamics after total knee arthroplasty:evaluation of active dorsal to plantar flexion and several mechanical compression devices［J］.J Bone Joint Surg Br，1998，80(6):1057 －1066.