李士懋辨治冠狀動脈粥樣硬化性心臟病合并頑固性噯氣驗案1則

陳玲玲

李士懋辨治冠狀動脈粥樣硬化性心臟病合并頑固性噯氣驗案1則

陳玲玲

李士懋教授在大量的臨床實踐中積累了豐富的臨床經驗，尤擅長辨治各種心腦血管疑難雜癥。本文報道了少見的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病合并頑固性噯氣病例1則。李教授認為噯氣(噫癥)雖總由胃氣上逆所致，但與心的關系也十分密切，因此獨以治心之溫陽化氣、行氣活血法來治療，選用桂甘姜棗麻辛附子湯合血府逐瘀湯，并隨癥加減，堅持用藥，持續數月，取得較好的療效，為中醫藥治療噯氣提供了新思路。

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病;頑固性噯氣;溫陽下氣、行氣活血法;醫案

李士懋教授從醫三十余載，通過長期大量的個案積累，積累了豐富的臨床經驗，尤擅長辨治各種心腦血管疑難雜癥。當今冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)在老年人群中的發病愈加顯著，各種合并證也為患者的日常生活帶來諸多影響。現將李教授出診的1例“冠心病合并頑固性噯氣”病案進行探討分析及經驗總結，以饗同道。

1 病案摘要

患者，男，66歲，于2011年11月8日初診。主訴:間斷性胸痛半月，伴噯氣1年。兩年前患者因急性胸痛憋悶于某醫院進行搶救，行冠狀動脈造影確診為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，經抗凝、抗血小板聚集、擴冠等措施治療后緩解。出院數月后，患者噯氣不斷，多次于門診予中西醫結合治療，用和胃降逆之法，效果均不明顯，患者甚感苦惱。刻下:患者自述行走幾十步即感胸痛、喘憋，服硝酸異山梨醇酯(消心痛)后可緩解。天突處噎塞，半夜一點后，可連續噯氣三個小時，夜寐不安，下肢冰冷，面色黧黑，舌暗，脈沉而澀滯。心電圖示T波廣泛低平，V4－V5倒置，Ⅱ、Ⅲ、avF遺留病理性Q波。中醫診斷:胸痹心痛，噯氣。證屬陽虛寒凝，血行瘀滯。治以溫陽下氣、行氣活血之法，予桂甘姜棗麻辛附子湯合血府逐瘀湯加減。處方:麻黃5 g、桂枝12 g、細辛9 g、炮附子30 g、制川烏 10 g、干姜 5 g、川椒 5 g、赤芍 12 g、桃仁 12 g、紅花12 g、生蒲黃10 g、水蛭10 g、川芎8 g、當歸12 g、桔梗10 g、延胡索12 g、紅參12 g，20劑，每天1劑，水煎服，早晚2次，每次取汁150 ml左右，溫服。

12月2日二診，胸痛癥狀較前緩解，發作次數明顯減少，但仍有下肢冰冷癥狀，天突處噎塞，噯氣頻發。面色稍有好轉，但仍顯暗沉，舌淡黯，脈沉澀。依前方炮附子加至60 g，川烏加至15 g，30劑，以加強溫陽散寒之功。

2012年1月3日三診，患者藥后諸癥大減，胸痛癥狀未有明顯發作，每天掃院掃街，可騎車10千米。查心電圖示T波:Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、avL、avF、V4－ V5尚低，除遺留之 Q 波外，心電圖已大致正常。天突處尚有噎塞，但較前已覺無大礙，噯氣明顯好轉，除因受涼后噯氣發作一次，余未發作。面部漸露紅色，舌轉紅。

因癥未全消，且脈仍顯沉澀，乃寒凝血瘀未除，囑其仍需服藥。依前方又服藥20余劑，至2012年2月7日，諸癥除，精力佳，面色轉紅，脈轉緩滑，又依前方配散劑，以資鞏固，至今情況良好。

2 分析討論

2.1 病癥辨治

冠心病，中醫學稱之為“胸痹”，是以胸部悶痛，甚則胸痛徹背，喘息不得臥為主癥的一種病癥，在當今老年人群當中發病已屬常見，給人們的生活、學習、健康帶來了諸多影響，臨床辨證為氣滯血瘀、痰濁痹阻、寒凝心脈、心腎兩虛型等。本案患者依據主訴、既往史、用藥特點及輔助檢查等不難判斷病屬胸痹，據其脈證當屬陽虛寒凝，血行瘀滯。噯氣古稱“噫”，指胃中濁氣上逆，經食道由口排出的病癥。《實用中醫內科學》將其作為一個相對獨立的病癥附于“呃逆”之下［1］。臨床有輕重之殊、虛實之分。實者以食滯、痰火、肝郁常見，虛者以脾胃虛弱為主。

噯氣多責之于胃氣上逆，病位主要在胃，然與脾、大腸、心、肝等也有諸多密切的聯系，雖然噯氣總由胃氣上逆所致，但導致胃氣上逆的病因病機諸多，其治療也并非一概和胃降逆所能概治，當臨證加以辨別［2］。《靈樞·口問》謂:“人之噫者，何氣使然?岐伯曰，寒氣客于胃，厥逆從下上散，復出于胃，故為噫。”指出了寒氣客胃與噫癥發病的關聯性;而《丹溪心法·噯氣》認為噯氣是因“胃中有痰火”;《類證治裁》云:“肝木性升散，不受遏郁，郁則經氣逆，為噯、為脹、為嘔吐……皆肝氣橫絕也。”表明肝氣犯胃可致噫癥，當用疏肝和胃法治之。清·葉天士《臨證指南醫案·噫噯》稱“噫噯一證，蓋以汗吐下后，大邪雖解，胃氣弱而不和，三焦因以失職”，指出中焦脾胃虛弱，運化失司，致宿積不化之氣上逆而為噫，此須補益中焦脾胃之氣以治噫。本案既不見補脾益胃，又無疏肝消導，卻獨以治心之溫陽下氣法來治噫，當另有所慮。

2.2 噫與心的關聯

2.2.1 心與胃經絡相連《素問·平人氣象論》曰:“胃之大絡名曰虛里，貫膈絡肺，出左乳下，其動應衣，脈宗氣也。盛喘數絕者，則病在中，結而橫，有積矣，絕不至曰死，乳之下，其動應衣，宗氣泄也。”又有《靈樞經·經別第十一》所謂:“足陽明之正，上至髀，入于腹里，屬胃，散之脾，上通于心……”《內經》已明確指出了胃與心經脈相連，息息相關。

2.2.2 噫癥發病與心相關《素問·宣明五氣篇》云“五氣所病，心為噫”，又云“五臟氣，心主噫”，指出噫癥可由心病所致，其機理在于足陽明胃經絡于心，在心功能低下之時，胃氣稍有不和，便會出現氣逆而噫，此時所發之噫氣，絕非飽食后胃脘脹滿所致，乃心氣失和影響于胃使然。《素問·脈解篇》曰:“所謂上氣走心為噫者，陰盛上走于陽明，陽明絡于心，故曰上走心為噫也。”心為噫，因太陰(脾經)陰氣盛而上走于陽明(胃經)，而陽明經通過絡脈與心臟相連屬使然，所以噫氣之發生，雖源于脾胃而出于心。

2.3 經方運用

本案患者頑固性噯氣1年，經和胃降逆治法未能奏效，然從治療冠心病的角度，以溫陽下氣、行氣活血之法，多劑治療之后，噫癥自除，效如桴鼓。所用方中，血府逐瘀湯乃王清任所出，歷來為行氣活血法治療血瘀證的名方，適用于本案冠心病心絞痛屬胸中血瘀癥，加水蛭以破血除癥，并蒲黃、延胡索活血行氣止痛，紅參大補元氣，防行散之藥耗傷太過，又能療心腹鼓痛，通血脈，開心益智。桂甘姜棗麻辛附子湯本出自《金匱要略·水氣病脈證并治篇》:“氣分，心下堅，大如盤，邊如旋杯，水飲所作，桂枝去芍藥加麻辛附子湯主之。”由此，醫者有用之治以全身浮腫之陰水案例，證屬陰盛陽微，水氣泛濫，法在消陰救陽，扶寒逐水［3］。本案并無“心下堅，大如盤”之證，又非單純水氣所作，為何移用之?因此證系真陽不足，陰寒之邪乘陽虛而逆僭清陽之位，所致“天突處噎塞”一癥，故不必拘泥“堅”與“盤”及水氣之輕與重，亦可辨證投以本方。如柯韻伯謂:此因寒邪內結，陽氣衰而氣不化，所謂自傷，氣之削也，故于桂枝湯去芍藥之微寒，合附子、干姜、桂枝以生陽氣;麻黃、細辛以發陽氣;甘草、大棗以培胃脘之陽［4］。另外佐以制川烏溫燥下行，疏利開腠，川椒辛散祛除寒氣。諸藥合用，陽氣升，氣化行，寒凝解，胸痹諸癥自平，正如李東垣［5］所言:“善治斯疾者，惟在調和脾胃，使心無凝滯，居溫和之處，或食滋味……則慧然如無病矣，蓋胃氣得舒伸故也，即所謂‘大氣一轉，其結乃散’也。”

2.4 診治難點

(1)病例較少見，噫癥雖為臨床常見病種，但頑固性噫癥卻并不常見，特別是當冠心病伴發頑固噯氣時，醫者當辨清兩者是單獨發病或主次從屬的區別，從而執法處方。(2)難以認識到噫之與心的關聯。冠心病與噫癥分屬不同系統的疾病，臨床發病也有著各自不同的病機和規律，而當其同時出現，能否摒棄傳統辨治的觀點而聯想到二者發病的相關性，是正確診治此案的關鍵。(3)桂甘姜棗麻辛附子湯在本案中的運用。本案通過辨證得以行溫陽之法，但獨以桂甘姜棗麻辛附子湯處之，顯示了經方在臨床中的妙用。

2.5 啟示

其一，熟讀經典，以證臨床。辨證論治乃中醫理論的精髓，對一種病癥不當只是掌握常見證型，更應熟讀經典，了解中醫名家臨證用方的處變思想，并結合臨證，做到“執成法以治活人”。對于本案中的噫癥，不僅熟稔其臨床常見情況，知和胃降逆乃是一基本法則，做到對癥處方，而且在遇到頑固性噫癥這一特殊案例時，想到心與噫癥的莫大關聯，從心治噫，從而收獲良效。

其二，對沉寒痼冷之疾者，貴在堅持。臨床病癥有即感而發者，往往處方合法后數劑甚至一、兩劑便可痊愈。然而也有些舊病頑疾者，因長期病邪交結，積于體內，用藥后往往不會有立竿見影之效，此時需得悉心長期調養，諸癥方能漸漸消除。本案患者為久病沉寒之痼疾，用藥持續數月，方能見效，并終至健康狀況良好，說明了堅持用藥的重要性。

［1］王永炎，嚴世蕓.實用中醫內科學［M］.上海:上海科學技術出版社，2009:293-295.

［2］蔣健.噯氣脈證并治及病因病機分析［J］.四川中醫，2010，28(8):26-28.

［3］福建省中醫研究所.福建中醫醫案醫話選編·第二輯［M］.福州:福建人民出版社，1963:140-141.

［4］羅美.古今名醫方論［M］.北京:人民軍醫出版社，2007:154.

［5］李杲.脾胃論集要［M］.沈陽:遼寧科學技術出版社，2007:112-113.

(本文編輯:劉群)

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10.3969/j.issn.1674-1749.2012.05.014

300193天津中醫藥大學研究生院

陳玲玲(1988－)，女，2006級七年制在讀碩士研究生。研究方向:中醫藥防治心血管疾病。E-mail:chen_lingling813@sina.com

2012-03-03)