腎盂切開聯合氣壓彈道碎石治療腎復雜性巨大鹿角形結石

李 強， 陳其武， 梅方雄， 曾宇彤， 劉展東， 羅發彩， 劉健梅

(廣東省佛山市順德區龍江醫院泌尿外科， 廣東 佛山 528318)

復雜性巨大鹿角形腎結石一直以來是泌尿外科治療上的棘手問題。為探討臨床上簡單、安全、有效的方法，許多學者進行了相關研究，提出了不同的手術方法。我院2010年8月至2012年5月采用腎盂切開聯合氣壓彈道碎石治療腎復雜性巨大鹿角形結石21例，療效滿意，現報告如下:

1 資料與方法

1.1 臨床資料:本組21例中，男14例，女7例，年齡24－71歲。術前行B超、腹部X線、靜脈腎盂造影檢查，均診斷為腎巨大鹿角形結石，結石最大7.6 cm×4.5 cm×2.3cm。合并同側多發結石15例，雙側結石8例，單側結石13例。全鹿角狀結石6例，部分鹿角狀結石15例，腎外型腎盂12例，腎內型腎盂9例，2例為再次手術，12例出現腎功能不全。行CT檢查提示4例腎實質變薄，2例腎實質萎縮，腎中－重度積水8例，3例局部腎盞積水擴張。

1.2 手術方法:采用持續硬膜外麻醉。側臥位，腰部抬高，第12肋或11肋間入路。顯露輸尿管上段，剪開腎盂外膜，暴露腎竇內腎盂，切開腎盂，分離并盡量顯露結石，用血管鉗固定并向外牽拉結石，在直視下用氣壓彈道碎石桿對準結石連續沖擊，逐一擊碎腎盂內結石并取出。對于完全腎內型腎盂術中顯露不滿意，切開部分腎后唇擴大腎盂，腎盞結石較大或腎盞漏斗部狹窄、結石成啞鈴狀嵌頓并有積水者，可利用輸尿管鏡直視下進入腎盞，氣壓彈道擊碎結石，分次取出，或在腎實質較薄處作小切口置入輸尿管鏡氣壓彈道碎石取石。術中常規放置雙J管，術后1個月經膀胱鏡拔出。

2 結果

本組21例患者行腎盂切開聯合氣壓彈道碎石術均取石成功，18例手術取凈結石，2例全鹿角形結石患者及1例腎多發結石患者腎下盞殘留結石，約0.6－1.1cm，術后經體外碎石后排出，結石手術取凈率為85.7%(18/21)。其中4例腎內型腎盂患者，行腎后唇部分實質切開，4例于腎實質變薄處戳穿置入輸尿管鏡彈道碎石。手術時間110－190min，平均手術時間135 min。術中均未阻斷腎動脈和局部降溫，無輸血，無腎盂、腎盞黏膜撕脫大出血而行腎切除病例，術后恢復良好，無尿瘺及嚴重感染。隨訪見12例腎功能不全者術后腎功能均得到不同程度改善。

3 討論

鹿角狀(形)結石亦稱鑄狀結石。指腎盂結石已很大，且伸入腎盞。其形態頗似鹿角而言，有全鹿角狀結石(指結石已伸入大多數腎盞)及部分鹿角狀結石(指結石只伸入1－2個腎盞)之分［1］。巨大鹿角形腎結石對患者最大的影響是造成腎盂、腎盞出口梗阻，導致腎或部分腎盞積水而出現腎功能損害。長期以來，腎復雜性巨大鹿角形結石的治療都是臨床上較為棘手的難題，治療方法也較多。但總原則是解除梗阻、盡量取出結石、減少結石殘留，避免腎血管、腎盂、腎盞及腎組織的損傷，保存腎功能［2］。常見方法有:①腎盂或腎盂腎實質聯合切開取石術。此為最傳統的手術方式，但腎內型腎盂、結石過大時常導致取石困難，并易出現術中大出血、腎盂、腎盞黏膜撕脫、腎實質損傷嚴重等，全鹿角形結石分支較多時，結石殘留率較高。②體外沖擊波碎石術(ESWL)。ESWL問世早期應用較多，大宗病例顯示，單用ESWL治療鹿角形結石療效欠佳，其治療次數多，排石時間長，效果不滿意，而且反復多次碎石，使腎臟廣泛纖維化，影響腎功能甚至導致腎萎縮。③經皮腎鏡碎石取石術(PCNL)。近年，隨著手術技巧的日益精練及設備的改進，PCNL大量應用于上尿路結石的治療，收到了良好的效果，PCNL+ESWL的應用大大減少了結石的殘留，大出血及腹腔臟器誤傷也較少見。但其器械和技術要求高，需多通道穿刺，治療周期長［3］。對腎復雜性巨大鹿角形常難以一次性取凈結石，需多次住院，費用高，仍難以普及。雖然ESWL、經皮腎鏡碎石取石術的應用和發展，為鹿角形結石的治療提供有效的方法，但是開放手術仍然具有不可替代的價值［4］。腎盂切開聯合氣壓彈道碎石術就是把腔鏡下的彈道碎石運用到直視下的手術取石中，結合二者的優勢治療復雜性巨大鹿角形腎結石，收到良好治療效果。

巨大鹿角形結石常為感染性結石，術前需有效控制感染，但手術過程中，隨著結石破碎，其內部細菌釋放，仍可能出現感染，研究顯示，由于鹿角形結石含大量革蘭陰性菌，即使術前應用大量抗生素，手術過程中仍可能發生膿毒癥，偶有治療鹿角形結石過程中發生膿毒癥甚至致死的報道［5］。完整的腎盂腎盞黏膜是阻止細菌、毒素吸收直接屏障。取石過程中腎盂腎盞黏膜撕脫等損傷、腎缺血導致組織屏障喪失，是導致膿毒血癥的重要原因。

本術式的優點:①手術操作簡單，容易掌握，碎石取石效率高，大大縮短手術時間。②無需阻斷腎蒂和局部降溫，避免了可能造成腎血管內膜損傷的危險，保護腎功能，減少術后感染的機會。③由于將巨大結石擊碎再取出，避免取石過程中腎實質破裂、腎盂腎盞黏膜撕脫等損傷，有效減少大出血及感染的發生，輸尿管鏡還可進入腎盂腎盞探查、碎石，降低結石殘留率。④氣壓彈道碎石產生熱能少，沖擊桿前后振幅在2.0mm以內，對腎組織及黏膜產生的損傷短暫且輕微，無遠期影響。操作體會:①暴露結石后用止血鉗鉗夾結石向外牽拉，直視下利用碎石桿沖擊結石，視腎盂切口大小將結石碎為數塊，便于鉗夾取出。碎石時不宜把結石擊得太碎，以免結石碎片散布至腎盂難以取凈。②伸入腎盞內的結石分支難以取出，碎石時應保留腎盞結石在腎盂內的殘端以便鉗夾固定，輸尿管鏡下進入腎盞內彈道碎石。③對于腎下盞結石患者，術中需充分游離腎臟，使腎臟有較大活動度，可以大角度擺動，利于輸尿管鏡進入各腎盞碎石。本組3例結石殘留均為下盞結石，因腎活動度欠佳，輸尿管鏡無法進入腎下盞碎石。④腎重度積水、局部腎盞擴張，可在腎實質菲薄處戳穿小口，置入輸尿管鏡彈道碎石。本組4例采用該方法，完全取凈結石，術后未見尿瘺、感染、腎功能損害等不良后果。⑤充分暴露腎竇內腎盂是腎內型腎盂手術的關鍵，鹿角形結石大多位于腎內型腎盂內，腎門小，腎竇空間窄;腎積水程度輕，腎實質普遍較厚;結石梗阻導致的局部充血、水腫、滲出及粘連等多種因素常使腎門不容易分離［6］。沿輸尿管往上分離暴露腎盂，剪開腎盂外膜，向腎門分離，充分暴露腎竇內腎盂，如所暴露腎盂仍過小，則予吸收線貫穿U形縫合后作放射狀切開腎后唇腎實質，擴大腎竇內腎盂。本組9例腎內型腎盂患者有4例需行腎后唇腎實質切開。⑥巨大鹿角形結石開放手術后是否需常規置腎造瘺管，目前尚無定論，單用雙J管引流，血凝塊及殘石堵塞輸尿管導致完全梗阻可能性較小，本組僅1例因合并腎盂開口處炎性狹窄予留置腎造瘺管，全組病人術后無尿瘺及大出血等并發癥。

腎盂切開聯合彈道碎石術，在開放性手術中不需灌水冷卻，視野清楚，操作簡單，易于掌握［7］，結石殘留率低，并發癥少，尤其值得在廣大基層醫院推廣應用，是治療腎復雜性巨大鹿角形結石的一種安全有效的方法。

［1］ 吳階平，主編.吳階平泌尿外科學［M］.濟南:山東科學技術出版社，2004.811－816.

［2］ 張雄偉，陳強文，周練興，等.腎盂切開聯合氣壓彈道碎石治療復雜性鹿角形腎結石［J］.海南醫學，2010，21(7):21－22.

［3］ 李遜，曾國華，吳開俊，等.微創經皮腎穿刺造瘺術治療上尿路疾病［J］.中華泌尿外科雜志，2004，25(3):169－171.

［4］ 郭樹林，宋樂明，朱倫峰.腎盞切開加氣壓彈道碎石術治療復雜性巨大鹿角形腎結石［J］.臨床泌尿外科雜志，2005，20:375－376.

［5］ McAleer I M，Kaplan G W，Bradley J S，et al.Staghorn calculus endotoxin expression in sepsis［J］.Urology，2002，59:601－605.

［6］ 陳業宗，崔強.腎竇內腎盂加腎下級切開治療巨大鹿角形腎結石［J］.河北醫學，2007，13(1):77－78.

［7］ 梅驊，主編.泌尿外科手術學［M］.第3版.北京:人民衛生出版社，2008.62－64.