顱腦創傷致視神經損傷外科治療分析

劉志強 崔志強 張利

外傷性視神經損傷是外力通過顱骨傳遞至視神經管，引起視神經管變形或骨折，造成視神經損傷，也有學者稱之為外傷性視神經病變，其定義為:外傷后沒有外眼或眼底鏡檢查下最初的眼球、視神經損傷表現，而有視力喪失［1］。唐山市人民醫院2007年1月至2010年6月共收治顱腦創傷伴有視神經損傷的患者56例，其中38例行視神經減壓術，有效隨訪27例，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例27例，男19例，女8例;年齡15～48歲，平均年齡33歲。均有頭面部外傷史，其中車禍傷19例，打擊傷6例(5例為鈍器傷，1例為左側頭面部刀砍傷)，墜落傷2例。開放性顱腦損傷15例，閉合顱腦損傷12例。

1.2 臨床表現 27例患者中，入院昏迷者21例，其中GCS 5～8分18例，3～5分3例。腦脊液鼻漏3例。清醒患者均有視力障礙，所有患者患側均瞳孔散大。直接光反射消失，間接光反射存在26例，1例嚴重雙側前顱底骨折合并額葉腦挫裂傷的患者，雙側直接間接光反射均消失，但患者神志清楚。所有患者視神經損傷側眼球無損傷，眼底基本正常。其它顱神經損傷情況:外展神經損傷眼球內斜5例;動眼神經損傷眼球外斜4例;清醒患者有1例三叉神經損傷，面部感覺明顯減退。25例患者視神經減壓術前能配合視力檢查。

1.3 影像學檢查 入院常規查頭部CT，必要時加做顱底薄層掃描或MRI。其中25例患者伴有顱內出血，23例伴有額骨、顳骨或前中顱底骨折，6例有明顯鼻骨骨折，顴弓骨折4例，鼻竇積血14例。

1.4 治療方法 患者明確有視神經損傷后，入院后常規給予地塞米松20 mg，1次/d，靜脈滴注，以后逐漸減少劑量。根據顱內血腫情況給予增減甘露醇劑量，最小劑量為250 ml，每12小時1次靜脈滴注。常規應用ATP、輔酶A、胞二磷膽堿及B族維生素等。

根據患者外傷史、臨床癥狀、影像學檢查，瞳孔散大與顱腦外傷傷情不符等表現，一旦診斷為視神經損傷，在藥物治療的同時，盡早手術治療，本組手術時間均較早，外傷后3 h到7 d不等，平均手術時間51 h。具體手術方法:常規翼點開顱，合并顱內血腫的患者，根據顱內血腫的位置，適當向血腫方向延長切口，所有手術均在顯微鏡下操作，切開硬腦膜，抬起額葉，暴露出眶頂、前床突及視交叉，首先探查視神經管損傷情況，取出壓迫視神經的脫落的碎骨片，如無明顯骨折碎片，用高速氣鉆磨除視神經管骨性上壁，除去視神經管周圍骨壁達周徑的1/2以上，從視神經管眶口至顱口剪開視神經鞘膜，減壓后復回額葉。術后繼續應用激素、脫水劑、神經營養等治療。右側視神經減壓16例，左側10例;1例嚴重雙側前顱底骨折合并額葉腦挫裂傷的患者行雙側視神經管減壓術。2例患者直接間接光反射均消失，患者昏迷狀態，顱底薄層掃描有明確視神經管處骨折，也實施了視神經減壓術。1例患者急性期血腫清除術后，腦腫脹明顯，實施了去骨瓣減壓術。23例同時行顱內血腫清除及視神經管減壓術。術中顯微鏡下可見視神經管處骨折15例。2例患者術后仍有腦脊液鼻漏，保守治療后愈合。所有患者術后均無感染。

2 結果

25例患者視神經管減壓前能配合視力檢查，無光感5例，保留光感11例，可手動數指5例，視力0.02～0.1之間4例。2例術前昏迷，直接間接光反射均消失，無法行視力檢查。術后6個月有效隨訪，無光感的5例中，4例有不同程度的視力恢復，1例仍無光感。保留光感的11例中，6例視力提高至0.1，3例視力無明顯改善。可手動數指的5例中，3例視力提高至0.1，1例改善不明顯。視力在0.02～0.1的4例，2例恢復到0.5以上，2例改善不明顯。2例術前昏迷的患者，術后視力均超過0.1。所有病例中，7例視力無改善，視力恢復的有效率為74.1%。

3 討論

近年來創傷性視神經損傷的發病有增多趨勢，日益引起國內外學者的注意。視神經損傷約占顱腦外傷的0.7%～5.0%，其中78%的病例是由鈍性損傷所致［2，3］。

視神經由視網膜神經節細胞發出的120萬無髓神經纖維軸突匯聚而成。視神經無Schwann細胞，所以損傷后不能再生［4］。視神經全長約50 mm，分為球內段(長約1 mm)、眶內段(約25 mm)、管內段(約5～6 mm)和顱內段(約10 mm)。視神經管是視神經進入顱內的唯一通道是視神經的管內段所在地。由于視神經行走于狹窄的視神經管內，并被視神經鞘膜固定，當頭部撞傷，特別是眼眶外上方為著力點時，會形成沖擊力和反沖擊力的作用，由此造成此處視神經的損傷［4］。視神經損傷可以分為原發性和繼發性兩種:(1)原發性損傷包括視神經斷裂和視神經挫傷;(2)繼發性損傷包括視神經水腫，局部血管受壓或循環障礙［5］。

視神經損傷的臨床診斷及病情嚴重程度應從病史、視力、瞳孔對光反射、裂隙燈和眼底檢查、視野、視覺電生理、影像學(CT和MRI)檢查等諸方面進行綜合評價［6］。患者有外傷史，典型表現為患側瞳孔散大，對光反應遲鈍或消失而間接光反應良好，即Marcus-Gunn氏瞳孔，這是創傷后意識喪失時判斷視神經損傷唯一有價值的臨床特征［7，8］。

早期診斷視神經損傷尤為重要，對于昏迷合并其它眼神經損傷、雙側瞳孔散大、雙側間接對光反射均消失、不能排除腦干損傷的患者，早期診斷較困難，可通過視覺誘發電位及影像學綜合判斷，一旦確診，盡早手術治療。由于醫院條件限制，本組患者均未視覺電生理檢查，對于病情較復雜的患者，要考慮搶救生命與視力保護對患者都很重要，避免重視顱腦損傷而忽略視神經損傷，延誤最佳治療時機。本組2例患者入院時直接間接光反射均消失，患者昏迷狀態，顱底薄層掃描有明確視神經管處骨折，也實施了視神經減壓術。其它患者經過詳細查體，結合影像學，大部分患者可早期診斷，患者大部分在傷后3 d內得到確診。關于手術時機，多數學者認為在視神經損傷后應盡快進行視神經管減壓手術，其中視神經內水腫多為延遲性和漸進性發生，故其癥狀多在傷后數小時到數日出現［9，10］。因此早期手術可預防水腫引起的繼發性視神經損害。有學者指出，視神經撞擊和擠壓損傷后，48 h內減壓能有效地保存視網膜神經節細胞(retinal ganglion cells，RGCs)和視網膜的形態，在某種意義上意味著能更好的保證較好的視功能［11］。本組患者傷后到手術平均51 h。所有患者中，術后7例視力無改善，視力恢復的有效率為74.1%，13例視力上升至0.1以上，手術效果較好，考慮與入院后早期診斷早期手術有關。

外科治療原則為盡早手術開放視神經管，以解除骨片或血腫對視神經的壓迫。對于視神經管開放減壓術的入路方式較多，眼科與神經外科應用不同的手術方式。由于顱腦損傷與視神經損傷常常合并出現，早期就診于神經外科者較多。本組患者均行經顱視神經減壓術，該術式可由神經外科和眼科醫師共同完成，但多數情況下由神經外科醫師單獨完成。其優點:(1)一次手術能同時處理顱腦損傷和視神經損傷，合并眶上裂骨折并壓迫動眼神經者，可同時減壓。(2)術野寬闊，減壓位置相對較淺，操作時損傷視神經的可能性小。(3)視神經管全段橫行于視野之中，易發現損傷部位及其程度。(4)不毀容，可同時行眼眶內減壓，解除眼球突出對視神經及營養血管的牽拉。缺點:(1)開顱創傷大，反應重。(2)嚴重顱腦外傷、腦水腫、高顱壓狀態下會影響手術操作。(3)要求具備較高的設備條件和技術水平。顱腦外傷時，經額或翼點開顱清理顱內血腫的同時行視神經管減壓術，對于視神經管骨折所致的視神經損傷是一種最佳術式［12］。本組患者中，所有手術均由神經外科醫師完成，25例患者伴有顱內出血，23例同時行顱內血腫清除及視神經減壓術。顱內血腫清除及視神經減壓術同時進行，即早期實施了視神經管減壓術，也避免了延誤診斷，二次開顱。清除血腫后，剪開視神經鞘膜時，由于創傷后患者多數合并顱底骨折，容易發生腦脊液漏，本組中有2例，因此術中要注意保留硬膜的完整性。

總之，顱腦創傷合并視神經損傷，應引起神經外科醫師的高度重視，應早期診斷早期治療，避免重視顱腦損傷而忽略視神經損傷，延誤最佳治療時機。

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9 朱豫，張效房.深入開展外傷性視神經病變的診斷及治療研究.中華眼科雜志，2002，38:641-643.

10 李源，許庚，謝民強，等.外傷性視神經病變外科治療的意義及療效.中華耳鼻咽喉科志，2002，37:206-209.

11 史劍波，許庚，徐錦堂，等.外傷性視神經損傷手術時機選擇的實驗研究.中山大學學報，2003，24:368-370.

12 Kountakis SE，Maillard AA，Urso R，et al.Endoscopic approach to traumatic visual loss.Otolaryngol Head Neck Surg，1997，116:652-655.