多層螺旋CT對自發性蛛網膜下腔出血病因診斷與應用價值分析

李彬 楊建林 吉六舟 劉敬輝 李耀發 楊浩 劉家明 王漢生 周建國

自發性蛛網膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)是神經科急診的常見病、多發病，早期明確SAH的病因并進行針對性治療，是防止再出血致死、致殘的關鍵［1］。隨著多層螺旋CT(MSCT)的不斷發展，CT血管成像(CTA)技術已成為替代數字減影腦血管造影(DSA)檢查的新方法，在SAH中發揮重要作用［2］。2008年1月至2011年2月，湖北省孝感市中心醫院收治56例因急性SAH患者行多層螺旋CT腦血管成像，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 56例患者中男25例，女31例;年齡18～72歲，平均年齡58歲。臨床上均表現為突然起病的頭痛、嘔吐癥狀，其伴有一過性意識障礙35例，持續性昏迷15例。頭顱CT平掃均表現腦池內高密度鑄型或腦溝裂內線狀、條帶狀高密度影，其中12例患者出血破入腦室，7例有腦實質血腫。

1.2 MSCTA檢查 使用CT采用GE Lightspeed 16層全身螺旋CT掃描儀，管電壓120 kV，管電流380 mA，準直16 mm× 0.625 mm，螺距0.938，床速9.37，重建層厚0.625 mm，間隔0.3 mm，球管旋轉時間0.5 s/圈，矩陣512×512，掃描范圍包括第四頸椎下緣至顱頂，增強用Medred雙筒高壓注射器、19號密閉式靜脈留置針，經肘前靜脈團注碘海醇(350 mgI/ml)100～120 ml和0.9%氯化鈉溶液30 ml，注射流率3.5～4.1 ml/s，在頸總動脈設置閾值100 Hu，采用Smart Prep軟件自動測定智能觸發掃描技術。

1.3 圖像后處理 原始薄層數據通過局域網傳輸至GE Advantage Windows 4.3工作站，利用容積再現技術(volume rending，VR)，最大密度投影(maximun intensity projection，MIP)，多平面重組(multiplannar reconstruction，MPR)，曲面重組(curved multiplannar reconstruction，CPR)等圖像后處理技術進行圖像重組，對圖像進行旋轉、切割等方法顯示血管及病灶。由一名熟悉腦血管解剖的神經外科醫師和三位有經驗的CT副主任醫師對圖像進行觀測，對腦血管主干(頸內動脈C4～7段，大腦前、中動脈及基底動脈)及其主要分支和大腦中動脈5級分支顯示情況進行統計分析。

2 結果

56例患者腦血管均顯示良好，顱底動脈環及雙側大腦前、中、后動脈1～5級分支均清晰可辨。MSCTA診斷動脈瘤43例，單發38例，5例為2個動脈瘤，共48個瘤體，分布:頸內動脈顱內段動脈瘤17個，前交通動脈瘤12個，大腦前動脈瘤5個，大腦中動脈瘤5個，后交通動脈瘤3個。動靜脈畸形(AVM)5例，另1例MSCTA未見異常。56例患者均有DSA及手術對照，CTA診斷的43例動脈瘤患者和臨床要求篩選的9例患者均行DSA檢查，21例動脈瘤患者接受血管內介入栓塞治療，10例患者DSA檢查后手術治療，12例患者依據MSCTA圖像直接進行動脈瘤夾閉術，動脈瘤位置、形態、大小均完全相符合。5例AVM行手術治療，3例靜脈竇血栓均行DSA檢查證實。3例MSCTA診斷陰性者中經DSA檢查發現1例漏診頸內動脈虹吸部動脈瘤，1例漏診后交通動脈起始部動脈瘤，另1例行DSA檢查未見異常。CTA對SAH病因診斷中的敏感性和特異性都為95.8%，DSA分別為98%和100%。

3 討論

長期以來，自發性蛛網膜下腔出血的病因診斷依靠DSA腦血管造影檢查，但存在耗時、有創、價格高、可合并神經系統并發癥等不足，在病灶顯示方面，不能針對性靈活變化投照角度，無法最充分顯示顱內血管的空間結構［3］。采用多層螺旋CT，經外周靜脈高速注射碘對比劑，在靶血管內對比劑充盈的高峰期，進行快速掃描數據采集，通過計算機軟件進行圖像后處理，可獲得清晰的三維血管影像，且不會引起顱內并發癥［4］。多層螺旋CT掃描速度更快，覆蓋范圍更廣，分辨率更高，在臨床SAH病因診斷中具有明顯的優越性。

3.1 多層螺旋CT腦血管成像掃描參數及重建方法 選擇合適的掃描參數及掃描延遲時間是提高圖像質量的根本保證，掃描時我們選擇準直16 mm×0.625 mm，螺距0.938，床速9.37，管電壓120 kV，管電流380 mA，球管旋轉時間0.5 s/圈，薄層數據層厚0.625 mm，間隔0.3 mm的重疊重建，都獲得高質量的圖像，有利于CTA的重建。目前常用確定延遲時間的方法有小劑量對比劑強化測試、Smart Prep軟件自動測定智能觸發掃描技術和經驗值設定延遲時間三種。我們采用本機的Smart Prep軟件，在頸總動脈斷面設置觸發閾值100 Hu，對比劑濃度到達閾值自動觸發技術延遲掃描，有效避免了個體化差異所致循環時間不同，血管顯示清晰，圖像質量較好。在圖像重組時以VR和MIP兩種方法為主，對圖像進行切割、旋轉，必要時通過剪影的方法去除顱骨，輔助于MPR和CPR技術，VR重建給人以較強的三維立體感，MIP對細小血管顯示最佳，56例患者的大腦前、中、后動脈1～5級分支均清晰可辨。

3.2 多層螺旋CT腦血管成像的價值 顱內動脈瘤破裂是導致自發性SAH的最常見病因，約占80%，絕大多數動脈瘤發生在Willis環及其分支和大腦中動脈側裂分支處［5］。據國外文獻報道，多層螺旋CT腦血管成像對顱內動脈瘤的診斷敏感性為92.8%～94%，特異性為90.2%～100%，對4 mm以下動脈瘤的敏感性為92.3%，4 mm以上的動脈瘤為100%［6］。CT平掃圖像顯示蛛網膜下腔出血多寡是提示病變部位的重要線索，血管重組前仔細分析各向同性的二維圖像，對重點區域利用三維血管容積分析軟件反復旋轉，變換角度觀察，配合適當的切割技巧或剪影方法去除顱骨干擾，可最大程度顯示病變［7］。通過VR、MIP圖像重組，43例動脈瘤患者可準確觀察和測量動脈瘤的大小、形態，瘤頸和瘤體的直徑，準確顯示瘤體與載瘤動脈、顱骨的關系，對瘤頸瘤體測量的大小均與DSA和手術記錄相仿。少數SAH由AVM和煙霧病引起，本組5例AVM、1例煙霧病的患者除SAH外，同時合并腦實質血腫。VR和MIP重組清晰顯示AVM的供血動脈和引流靜脈，1例煙霧病的顱底細小血管在MIP上顯示最佳。本組病例MSCTA診斷與DSA檢查和手術對照，43例相符，漏診2例動脈瘤，診斷符合率95.8%。

3.3 多層螺旋CT腦血管重組技術在SAH中應用體會 多層螺旋CT圖像后處理軟件功能強大，成像速度快，圖像清晰，VR、MIP等三維重組圖像可多角度、多方位旋轉，對病變檢出率和診斷準確性均大大提高［8］，還可以在計算機工作站上模擬手術徑路，提高手術成功率，本組病例中有12例患者直接依據MSCTA圖像進行手術治療。但CTA成像質量受人為因素影響較大，尤其是工作人員的臨床經驗和細心程度［9］。本組病例中2例動脈瘤漏診，分析其原因主要有以下兩點:(1)顱底骨重疊的影響仍然CTA的不足，即使是多層CT也存在這樣的問題［10］。本組中1例頸內動脈虹吸部動脈瘤由于顱底骨重疊的影響軸位圖像未被發現，進行骨剪影和圖像剪切時連同顱底骨一起被切割掉，導致漏診。(2)人為的因素，對解剖及疾病影像的認識不足，重組圖像過多剪切或者保存重組圖像的位置達不到要求，也是漏診或誤診常見的原因，本組漏診的1例后交通動脈瘤，回顧性觀察重組圖像時被發現。另外，各種圖像后處理技術各有優缺點，重組技術的聯合應用是診斷腦血管病變的最佳后處理模式［11］。MSCTA檢查無創，成像速度快，三維重組圖像在顯示腦血管的空間關系上具有明顯優越性［12］，診斷準確性較高，在一定程度上可取代DSA作為SAH首選檢查方法［13］。我們認為，一旦蛛網膜下腔出血診斷成立，應立即行MSCTA檢查，查明出血原因，決定進一步治療［14］。

1 吳恩惠，戴建平，張云主編.中華影像醫學(中樞神經系統卷).第1版.北京:人民衛生出版社，2004.267-269.

2 張龍江，包顏明，楊亞英主編.多層螺旋CT血管成像.第1版.昆明:云南科學技術出版社，2004.171-175.

3 Broderick JP，Bmtt TG，Duldner JE，et al.Initial and recurrent bleeding are the major causes of death following subarachnoid hemorrhage.Stroke，1994，25:1342-1347.

4 Cloft HJ，Joseph GJ，Dion JE.Risks of cerebral angiography in patients with subarachnoid hemorrhage，cerebral aneurysm，and arteriovenous malformation:a metanalysis.Stroke，1999，30:317-320.

5 何敬振，唐軍，趙斌，等.大腦前動脈的Al優勢征及在前交通動脈瘤腦血管造影診斷中的意義.中國臨床解剖學雜志，2005，23:550-552.

6 黃慶，李鐵林，蘇正，等.126例前交通動脈瘤血管影像特點分析.第一軍醫大學學報，2001，21:26-27.

7 Tatter SB，Crowell RM，Ogilvy CS.Aneurysmal and microaneurysmal“angio-negative”subarachnoid hemorrhage.Neurosurgery，1995，37:48-55.

8 Matsumoto M，Endo Y，Sato M，et al.Acute aneurysm surgery using threedimensional CT angiography without conventional catheter angiography. Fukushima J Med Sci，2002，48:63-73.

9 Velthuis BK，Rinkel GJ，Ramos LM.Subarachanoid hemorrhagce:aneurysm detection and preoperative evaluation with CT angiography.Radiology，1998，208:423-430.

10 Villablanca JP，Jahan R，Hooshi P.Detection and characterization of very small cerebral aneurysms by using 2D and 3D helical CT angiography. AJNR Am J Neuroradiol，2002，23:1187-1198.

11 Lenhart M，Bretschneider T，Gmeinwieser J，et al.Cerebral CT angiography in the diagnosis of acute subarachnoid hemorrhage.Acta Radiol，1997，38:791-796.

12 Villablanca JP，Martin Neil，Jahan R，et al.Volume-rendered helical computerized tomography angiography in the detection and characterization ofintraeranial aneurysms.J Neurosurg，2000，93:254-264.

13 Kato Y，Hayakawa M，Katada K.Three-dimensional multislice helical CT angiography of cerebral aneurysms.Nippon Rinsho，2004，62:715-721.

14 Matsumoto M，Sato M，Nakano M，et al.Three-dimensional computerized tomography angiography-guided surgery of acutely ruptured cerebral aneurysms.J Neurosurg，2001，94:718-727.