顯微手術(shù)治療前交通動脈瘤臨床分析

盧進發(fā) 王文犀 王新亮

前交通動脈瘤是前循環(huán)常見的動脈瘤之一，由于部位深，血管變異較多，瘤體生長方向各異，主要動脈分支和穿動脈走行復雜，且血管重要，手術(shù)難度較大。我科2006至2010年采用顯微手術(shù)治療前交通動脈瘤40例，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組40例，其中男28例，女22例;年齡35～68歲，平均年齡49歲，均表現(xiàn)為頭痛、嘔吐等癥狀，23例有不同程度意識障礙，同時合并偏癱者2例。入院時Hunt-Hess分級:Ⅰ級8例、Ⅱ級8例、Ⅲ級15例、Ⅳ級7例、Ⅴ級2例。全組患者行顱腦CT檢查均提示蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)，合并額葉血腫者5例，額葉伴縱裂血腫3例，額葉底部血腫破入腦室2例。

1.2 腦血管影像學檢查 單純CT血管造影(CTA)5例，CTA+數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查30例，DSA+磁共振血管造影(MRA)5例。35例為囊狀動脈瘤，形態(tài)不規(guī)則動脈瘤4例，梭形動脈瘤1例。血管成像顯示一側(cè)A1段發(fā)育不良40例，前交通動脈瘤由雙側(cè)供血5例。動脈瘤指向前、上方18例，指向后方16例，指向后下方2例，瘤體分葉狀多向型4例。

1.3 手術(shù)方法 本組病例采用單側(cè)經(jīng)翼點入路開顱38例，經(jīng)前額縱裂入路開顱2例。切開硬模后均在顯微鏡下操作，39例囊狀動脈瘤行瘤頸夾閉，1例梭形動脈瘤行囊壁加固術(shù)。術(shù)中動脈瘤破裂5例，均為分離動脈瘤頸時破裂，均在阻斷1側(cè)或雙側(cè)A1段后，分離并夾閉動脈瘤頸部。

1.4 結(jié)果 39例術(shù)后行CTA檢查證實動脈瘤夾閉良好。

2 討論

2.1 前交通動脈瘤術(shù)前診斷 前交通動脈瘤破裂出血，常規(guī)行頭顱CT檢查顯示:前縱裂、環(huán)池及外側(cè)裂散在高密度影。確定前交通動脈瘤可能性后，再行血管成像檢查，常用有頭部CTA、DSA及MRA三種，其中CTA和DSA為常用診斷方法。CTA能無創(chuàng)的清晰顯示動脈瘤、動脈瘤頸以及動脈瘤和載瘤動脈關(guān)系。Karamessini等［1］報道CTA診斷動脈瘤的敏感性為88.7%，特異性為100%，對直徑3 mm以上的動脈瘤有與DSA相同的敏感性，對前交通動脈瘤及大腦中動脈分叉部動脈瘤的敏感性達到100%，只是對某些部位例如后交通動脈瘤，脈絡膜前動脈瘤等診斷仍有爭議。諸葛啟釧等［2］研究表明:CTA對顱內(nèi)動脈瘤具有極高的敏感性和特異性，并具有快捷、經(jīng)濟和無創(chuàng)等優(yōu)點，對顱內(nèi)動脈瘤急性期診斷優(yōu)于2D-DSA。本組急診手術(shù)5例是通過CTA診斷的。DSA仍是診斷顱內(nèi)動脈瘤的金標準，對于復雜的前交通動脈瘤需行DSA檢查。分析影像學資料決定手術(shù)方式及手術(shù)時機，可取得較好的治療效果及預后。

2.2 手術(shù)時機 有關(guān)動脈瘤手術(shù)時機爭議較大，早期有大宗病例分析報告認為，早期手術(shù)雖比晚期手術(shù)能減少再出血的危險性，但早期手術(shù)組病死率較高，尤其在Hunt-Hess分級較高患者更為明顯，而術(shù)后再出血和血管痙攣的危險性較晚期手術(shù)相當，總病死率無差異，各組恢復良好比例無差異［3］。目前一般文獻認為，初次出血后2周內(nèi)再出血率在20%左右，腦血管痙攣多發(fā)生于初次出血3 d以后，6～8 d達高峰，10～14 d后才逐漸緩解，因此大多數(shù)學者主張前交通動脈瘤應早期手術(shù)，特別推崇3 d以內(nèi)手術(shù)，主要是為了避免動脈瘤再破裂出血和腦血管痙攣的發(fā)生［4］。筆者認為隨著醫(yī)療條件改善，早期手術(shù)應該比延期手術(shù)有利。動脈瘤再破裂出血、腦血管痙攣是兩個主要的致死、致殘因素，也是治療的難點［5］，早期手術(shù)是預防動脈瘤再出血關(guān)鍵。早期手術(shù)時只要處理得當，一般腦腫脹并不影響手術(shù)，也不增加手術(shù)中動脈瘤破裂的危險。對Hunt-Hess1-Ⅱ級的患者盡可能在SAH后3 d內(nèi)手術(shù)，對于超過3 d患者，如果DSA檢查無明顯腦血管痙攣的病例，也可以手術(shù)治療，否則需抗腦血管痙攣2周，腦血管痙攣緩解后再手術(shù)。對Hunt-HessⅣ～Ⅴ級，腦腫脹明顯的患者，病情穩(wěn)定后再考慮是否手術(shù)。

2.3 手術(shù)入路及技巧 前交通動脈瘤手術(shù)入路主要有翼點入路與半球間入路等。其中翼點入路為大多數(shù)學者采用，其優(yōu)點是:(1)可借助手術(shù)顯微鏡在腦池內(nèi)手術(shù)，減少對腦葉的牽拉和損傷;(2)對前交通動脈瘤距離最近;(3)顯露優(yōu)勢A段便于控制動脈瘤破裂出血;(4)從側(cè)方放置動脈瘤夾比較方便;(5)可保留雙側(cè)嗅神經(jīng)。丘豆明夫［6］認為蝶骨平面至動脈瘤頸高于13 mm，即使切除直回估計對額葉也有相當?shù)膲浩?，故主張采用縱裂入路。另外翼點入路為偏側(cè)入路，手術(shù)視野相對狹小，暴露困難，甚至安放動脈瘤夾困難的缺點，對于雙側(cè)A2間動脈瘤，指向后下方向的動脈瘤、高位或巨大型動脈瘤、前交通動脈區(qū)諸動脈存在有畸形變異時，術(shù)前術(shù)者詳細閱片，本組39例采用翼點入路，作者體會，由于雙側(cè)A1段發(fā)育不均衡，動脈瘤生長方向，動脈瘤與周圍血管、組織粘連程度不同，手術(shù)的定側(cè)或難度就有所不同，動脈瘤分離的方法也各有所異。Yasaigil［5］主張患者若為右利手，除優(yōu)勢側(cè)合并頸內(nèi)動脈瘤或大腦中動脈瘤外，一律右側(cè)開顱。丘豆明夫［6］認為右側(cè)A1段位于左側(cè)A1段前方時，以右側(cè)開顱為宜。本組除少數(shù)病例由于血腫位置或多發(fā)動脈瘤等原因外，一般采用A1段優(yōu)勢供血側(cè)開顱，優(yōu)點是比較容易找到動脈瘤頸，若術(shù)中動脈瘤破裂可臨時阻斷主要供血增粗A1段。若雙側(cè)A1段均等雙側(cè)供血，則以動脈瘤頸所位于一側(cè)開顱。若動脈瘤位于前交通動脈正中，則以非優(yōu)勢半球開顱。充分解剖側(cè)裂池，頸內(nèi)動脈池及視交叉池釋放腦脊液，側(cè)腦室穿刺或清除大部分血腫等措施，是充分暴露動脈瘤及預防動脈瘤再破裂關(guān)鍵，對腦腫脹明顯者采用逆向分離，先暴露開放頸內(nèi)動脈池，再向后外側(cè)分離側(cè)裂池，注意保護注入蝶竇橋靜脈，入影響手術(shù)入路可電凝離斷。分離動脈瘤時應遵循載瘤動脈近端、遠端、動脈瘤頸、瘤體的順序進行，注意保護穿通血管。估計瘤頸分離困難時，為了防止動脈瘤破裂應臨時夾閉載瘤動脈，在減少動脈瘤內(nèi)壓力的情況下分離瘤頸及安放動脈瘤夾。術(shù)中動脈瘤破裂往往在分離動脈瘤和安置瘤夾時發(fā)生，此時麻醉一定要平穩(wěn)，充分暴露載瘤動脈近遠端以備臨時阻斷，另外挑選與動脈瘤頸相匹配瘤夾夾閉動脈瘤。本組4例分離動脈瘤頸時破裂出血，應用上述措施成功夾閉動脈瘤。為預防和降低腦血管痙攣及腦梗死發(fā)生，術(shù)中盡可能清除腦內(nèi)血腫及蛛網(wǎng)膜下腔積血、用罌粟堿或尼莫地平溶液沖洗術(shù)野、術(shù)后及時腰穿釋放血性腦脊液或腰大池置管持續(xù)引流至關(guān)重要。

1 Karamessini MT，Kagadis GC，Petsas T，et al.CT angiography with three dimensional techniques for the early dianosis of intralaranial aneurysms.Comparison with interartelial DSA and the surgical fiadings.Eur J Radiol，2004，49:212-213.

2 諸葛啟釧，陳偉建，楊運俊，等.3D-CTA在急性破裂顱內(nèi)動脈瘤的診斷和治療的應用.中華神經(jīng)外科雜志，2007，23:403-406.

3 Leipzig TJ，Morner TG，et al.Analysis of intraoperative rupture in the surgical treatment of 1694 saccular aneurysma.Neurosurgery，2005，56:463-471.

4 黃亞波，張世明，王中，等.顯微外科手術(shù)治療前交通動脈瘤(附52例分析).中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2007，12:229-230.

5 Yasargil MC.The operative approach to aneurysma of the anterior communicating artery.Ini Krayenuhl H，eda.Advances and teehnical atandards in neurosurgery，vo 1，2.New York:springerverlag，1975.113-117.

6 丘豆明夫.前交通動脈瘤.腦神經(jīng)外科，1984，12:469-475.