中心靜脈導管閉式引流聯合順鉑、白介素-2胸腔灌注治療惡性胸腔積液的療效觀察

趙曉暉 耿瑋 劉會娟 郝輝

惡性胸腔積液是一種常見的腫瘤并發癥。46%～64%的胸腔積液患者為惡性腫瘤所致［1］。惡性胸腔積液多為血性，病情進展迅速，常可引起患者呼吸困難、咳嗽、胸痛，嚴重者可致呼吸衰竭，可在短期內惡化，1個月內病死率可達50%，6個月內病死率可達80%［2］。本文探討應用中心靜脈導管閉式引流聯合順鉑、白介素-2胸腔灌注對惡性胸腔積液的治療效果及不良反應，為惡性胸腔積液患者臨床用藥的優化選擇提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集河北省人民醫院腫瘤二科和博野縣醫院腫瘤科2010年10月至2011年6月收治的53例惡性胸腔積液患者，均通過胸水細胞學確診為惡性腫瘤。53例患者中，男29例，女24例;年齡32～81歲，中位年齡57歲。原發腫瘤:肺癌35例，食管癌2例，胃癌3例，結直腸癌2例，乳腺癌8例，卵巢癌2例，惡性胸膜間皮瘤1例。大量胸腔積液44例，中量胸腔積液9例;血性胸腔積液38例。患者均有不同程度的呼吸困難、胸悶、咳嗽等癥狀。治療前腫瘤放化療已停止2周以上，有11例曾接受過胸腔內灌注化療(5-Fu、絲裂霉素、鴉膽子油乳等)。患者KPS評分＞60分，治療前血常規正常，無肝、腎功能損害，預計生存期＞3個月。惡性胸腔積液的診斷標準:(1)組織病理學或者胸水細胞學確診為惡性腫瘤;(2)有胸腔積液的癥狀和體征;(3)胸部X線片、B超、CT檢查證實有胸腔積液。

1.2 治療方法 患者均取坐位或半臥位，根據B超定位，選擇腋后線至肩胛下角線之間、第6～8肋間作為穿刺點，常規消毒鋪巾，2%利多卡因局部浸潤麻醉并試穿抽出胸水后，將中心靜脈穿刺針刺入胸腔，回抽確認為胸水后將導絲推入胸腔，拔出穿刺針，將靜脈中心導管沿導絲置入胸腔6～10 cm，退出導絲后將導管固定于皮膚，將一次性引流袋與導管連接引流胸腔積液。持續引流，控制速度＜200 ml/Hr，胸腔積液基本引流完后，給予順鉑60 mg及白介素-2 200萬U分別溶于30 ml、20 ml 0.9%氯化鈉溶液中，依次經中心靜脈導管注入胸腔內，隨即夾閉導管。注藥后囑患者變換體位以使藥物與胸膜充分接觸，閉管24 h，之后重新引流胸腔積液至每天流量＜50 ml撤管。每次注藥均同時注入地塞米松4 mg以減輕局部刺激癥狀，每次注藥前30 min及注藥后第1、2天均給予0.9%氯化鈉溶液100 ml+昂丹司瓊8 mg靜脈滴注，同時在注藥當天起給予甲氧氯普胺10 mg，餐前30 min，口服3/d，d 1～3，預防胃腸道反應的發生。用藥當天晨起給予布洛芬緩釋膠囊300 mg口服，每12小時1次，連服2 d，防止應用白介素-2引起的發熱反應。1周檢查1次血常規，治療前后拍胸部X線片及胸部B超，并記錄胸液量的變化和注藥后的不良反應，2次給藥間隔1周，注藥2～4次，注藥2次后評價患者的療效和相關毒性作用。

1.3 療效評定 按照WHO癌性滲液療效判定標準［3］分為:(1)完全緩解(CR):胸腔積液完全消失并維持4周以上;(2)部分緩解(PR):胸腔積液減少50%以上，癥狀緩解并維持4周以上;(3)無效(NC):胸腔積液未減少或4周內復發，癥狀無好轉。總有效率(RR)=(CR+PR)/總例數×100%。患者一般狀況評價參照KPS評分［4］，改善:提高10分以上者;穩定:增加或減少未超過10分者;減退:減少10分以上者。

2 結果

2.1 療效 經X線、B超、CT檢查及胸水涂片檢查，53例患者中 CR 28 例(52.8%);PR 21 例(39.6%)，NC 4 例(7.5%)，RR為92.5%。治療后觀察身體一般狀況KPS評分，45例改善，KPS評分提高10～30分;6例穩定;2例減退，KPS評分減少10～20分。說明大部分患者生活質量均有不同程度提高，中位有效時間75 d。按照KPS評分標準，治療前全組患者KPS評分為50～70分，平均60分;治療后為60～90分，平均70分，全組平均提高10分。用藥有效的患者，胸腔積液性狀有明顯改變，顏色變淺或由血性變成淡黃色，胸腔積液中腫瘤細胞明顯減少或消失。

2.2 不良反應 治療中出現胸痛9例(17.0%)，多可耐受，并于2 d內消失，其中1例難以忍受者給予鹽酸曲馬多100 mg肌內注射后癥狀緩解;發熱 5例(9.4%)，波動在 37.3℃ ～38.2℃，持續1～3 d均恢復正常，未給予其他解熱鎮痛藥物;骨髓抑制11例(20.8%)，其中Ⅰ0 7例，Ⅱ0 4例;食欲不振7例(13.2%)，惡心嘔吐3例(5.7%)，均于 3～5 d內緩解;脫發5例(9.4%)，未發現肝、腎功能受損及其他不良反應。

3 討論

惡性胸腔積液患者中位生存期只有3.1個月，病情發展快，常出現伴隨癥狀，但若經及時處理大多數患者癥狀可緩解，生活質量可以得到改善，生存期得以延長。單純多次抽取胸腔積液可暫時緩解癥狀，但維持時間短，容易出現低蛋白血癥及電解質紊亂。而且，傳統的胸腔反復穿刺抽液操作，容易造成氣胸、血胸、胸腔感染，同時不易將積液排凈，注藥治療效果不好，亦可能引起縱隔擺動、急性肺水腫等嚴重并發癥［5］。胸腔置中心靜脈導管的優越性:(1)管腔細、創傷小;(2)治療期間患者主觀癥狀輕微，能做有效的咳嗽和深呼吸，有利于肺復張;(3)引流速度可控，可預防縱隔擺動，避免由于排液過快引起的復張性肺水腫等嚴重并發癥［6，7］。

此研究中選取的胸腔灌注藥物為順鉑和白介素-2，其中順鉑抗癌譜廣，可與DNA結合抑制腫瘤細胞的有絲分裂，與多種抗腫瘤藥物有協同作用，胸腔注藥能夠提高藥物濃度，增強抗癌效果并減輕腎臟、耳及骨髓毒性，因此采用順鉑灌注治療［8］。白介素-2的主要功能在于促進T細胞的增殖，促進B淋巴細胞的生長和分化，增強NK細胞殺傷活性，誘生、活化LAK細胞，是一種既能治療腫瘤但又無細胞毒性的生物反應調節劑。本結果顯示，中心靜脈導管閉式引流聯合順鉑、白介素-2胸腔灌注治療惡性胸腔積液臨床總有效率達92.5%，大部分患者生活質量均有不同程度提高，中位有效時間75 d，不良反應主要為胸痛、發熱、骨髓抑制、食欲不振、惡心嘔吐及脫發，多數患者可耐受。

綜上所述，應用中心靜脈導管閉式引流聯合順鉑、白介素-2胸腔灌注治療惡性胸腔積液操作簡便，不良反應輕微，臨床療效肯定，患者生活質量得以改善，值得臨床推廣應用。

1 孫燕，石遠凱主編.臨床腫瘤內科手冊.第5版.北京:人民衛生出版社，2007.770-773.

2 吳海鷹，管忠震，何支謙.白介素-2的I期臨床試驗報告.癌癥，1994，13:229.

3 陳運賢.抗腫瘤藥的療效評價標準新動向.中國腫瘤臨床與康復，2006，7:1-2.

4 侯少洋.惡性腫瘤患者生存質量調查分析.現代康復，2000，4:1806-1807.

5 彭朝華，徐俊，李云華.中心靜脈導管引流和常規胸腔穿刺控制惡性胸腔積液的比較.實用臨床醫學，2007，8:31-32.

6 吉瑜虹，劉麗娟，張延鋒.10F導管與中心靜脈導管閉式胸腔引流治療惡性胸水的臨床應用.中國現代醫生，2009，47:151-152.

7 張慶永，楊繼濤，張彥龍，等.中心靜脈導管在治療液氣胸中的應用.河北醫藥，2010，32:209.

8 閆向勇，孟慶常，燕忠生，等.中藥聯合順鉑腔內注射治療癌性胸水41 例.中國中醫藥信息雜志，2009，16:78.