異位妊娠藥物治療臨床分析

汪清梅 王成星

異位妊娠是婦產科最常見的急腹癥之一，但只要診斷準確，治療及時，方法得當，仍然可以得到良好的結局，減少并發癥，改善預后情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇蔚縣人民醫院婦科2008年1月至2011年11月收治的異位妊娠患者165例，年齡21～45歲，其中符合保守治療條件的有130例，和患者及家屬交代病情后有11例要求手術，1例宮頸妊娠患者，28歲，無子女，要求保守治療，共120例患者選擇期待治療或藥物保守治療，并且在保守治療方案協議書上簽字，同意實施藥物治療。

1.2 治療方法［1］

1.2.1 期待療法:臨床觀察，早期輸卵管妊娠未經任何治療胚胎停止發育或妊娠流產，最終溶解吸收而自然消失。對于期待治療，由于各家對病例選擇標準不同，成功率相差很大，47% ～100%，專家從血人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)與異位妊娠期待治療成功率的關系發現，β-HCG＜200 mU/ml、β-HCG＜500 mU/ml、β-HCG ＞2 000 mU/ml，其成功率分別為 98%、73%及25%，總之，血β-HCG水平愈高，期待療法成功率愈低。

1.2.2 藥物治療:隨著輸卵管妊娠早期診斷率的提高，未破裂型病例日益增多，希望通過損傷小的方法來達到治愈目的的患者越來越多，尤其廣大農村患者，基于對手術的恐懼心理及手術費用等問題考慮，大多數患者選擇藥物治療，因此，藥物治療異位妊娠是目前常用的保守治療方法，我院常用的藥物是甲氨喋呤(MTX)，此外還配合米非司酮及中藥治療。成功率是79%，文獻報告的成功率是76% ～93%。①MTX治療:自1982年Tanaka首次報道應用MTX治療輸卵管間質部妊娠成功以來，臨床應用逐漸增多，MTX是葉酸拮抗劑，可抑制滋養細胞增殖，并導致胚胎死亡。MTX分為全身用藥和局部用藥兩種。全身用藥:給藥途徑有靜脈注射和肌內注射兩種。目前，靜脈注射基本不用。給藥方案:我院采用MTX肌內注射，首次注射75 mg，觀察病情，5 d后復查血 β-HCG。同時口服米非司酮50 mg，2次/d，共服2 d。由于患者對藥物的敏感性不同，β-HCG下降的幅度也不同，高敏感性的患者β-HCG的值可下降50%以上，也有20～30%，個別患者可小幅度上升或降至正常。然后再進行第二療程治療，根據患者對藥物的敏感性不同，即根據血β-HCG值的下降程度不同可酌情再次給予MTX 50～75 mg肌內注射，監測病情變化。必要時再進行第三、第四療程治療，直至血β-HCG降至正常。當然，期間同時配合中藥輔助治療，必要時輔以其他藥物對癥治療MTX的不良反應。局部用藥:B超或腹腔鏡引導下將MTX直接注射到異位妊娠包塊處，一次注射劑量為50～100 mg，成功率為80% ～90%［1］，也可在宮腔鏡下經輸卵管開口注射藥物。②其他藥物:除MTX外，也可用5-Fu、PGF2a等使胚囊吸收或妊娠流產。③中藥輔助治療:在①治療方案中，患者在用藥1～2個療程后，大多數患者胚胎已經死亡或接近死亡，可輔以中藥治療。在血β-HCG大于1 000 mU/ml以上時輔以殺胚胎藥劑，處方為:黨參10 g，茯苓 20 g，丹參 15 g，香附 10 g，赤芍藥 15 g，熟地黃 15 g，川芎10 g，地龍 15 g，桃仁 10 g，沒藥 15 g，川楝子 15 g，遠志 10 g，甘草5，天花粉20 g，當血β-HCG降至500 mU/ml以下時可輔以活血化瘀、消除腫塊的藥劑，處方為:桃仁10 g，赤芍藥20 g，丹參 20 g，金銀花 30 g，三棱 10 g，牛膝 10 g，連翹 10 g，蒲公英30 g，莪術 10 g，黨參 10 g，黃芪 10 g，枳殼 10 g，元胡 10 g，尿HCG轉陰后，可用復方毛冬青液(毛冬青、敗醬草、忍冬藤、大黃)保留灌腸。

2 結果

2.1 藥物治療后分析 在120例患者當中，有6例患者選擇期待療法，1例因出現腹痛加重，內出血增多急診改為手術治療，其余5例均成功。住院觀察期間5～15 d，出院時血β-HCG均轉為50～80 mU/ml以下，無其他不適，回家繼續觀察，2周后門診復查尿妊娠均轉陰。藥物治療，經過首次注射MTX后，114例患者中有90例血β-HCG降至1 500～2 000 mU/ml，9例降至800～1 000 mU/ml，5例因腹痛加重，腹腔內出血增多，血壓有下降趨勢改為手術治療，5例患者β-HCG值下降至100～200 mU/ml，無其他不適，3例因用藥不良反應導致嘔吐、口腔、消化道潰瘍等并發癥而放棄藥物治療選澤手術，余2例β-HCG值降至正常。查B超:妊娠包塊稍縮小或不變，經與家屬交換意見后，余患者選擇第2療程藥物治療。第2療程后，妊娠破裂8例，其中1例是卵巢妊娠破裂，改手術治療2例，60例血β-HCG降至正常。第3療程后25例患者血β-HCG降至正常，1例降至205 mU/ml出現破裂。第4療程后余7例中血β-HCG恢復正常5例，β-HCG＜50 mU/ml 2例，自動出院。

2.2 預后及并發癥 在對患者的隨訪中，約80%的患者預后良好，基本在3～6個月后腹腔妊娠包塊消失，約20%患者在6個月～1年后包塊消失，患者已正常分娩15例，其中有剖宮產8例，未發現腹腔粘連6例，患者附件與子宮后壁輕度粘連2例。還有2例分別在18、24個月后再次宮外孕，最后選擇手術治療。

3 討論

3.1 異位妊娠發生部位 異位妊娠通常稱宮外孕，是指受精卵種植在宮腔以外部位的妊娠，因子宮下段切口妊娠、宮頸妊娠著床部位仍屬于子宮，所以稱異位妊娠比宮外孕更確切［1］。異位妊娠分為輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠、宮頸妊娠以及殘角子宮妊娠等。其中輸卵管妊娠占90%以上，除輸卵管妊娠時可根據適應證、禁忌證采取藥物治療外，其他類型異位妊娠99%須手術治療，只是所采取的手術時機及方式有所不同而已。

3.2 異位妊娠治療原則 隨著診療技術的不斷提高，急救體制的不斷完善，80%的異位妊娠可以在破裂前及時診治。異位妊娠分為手術治療和非手術治療，非手術治療又分為期待療法和藥物治療。異位妊娠依據發生部位不同，所采取的治療方式不同。

3.2.1 異位妊娠的手術治療:許多異位妊娠患者發病急、腹腔內出血多接近休克或已經休克，須急診手術治療，否則會危及生命，因此，手術治療異位妊娠仍是當前臨床上重要的、不可缺少的治療方法。

3.2.2 異位妊娠的非手術治療:期待療法:臨床觀察，早期異位妊娠患者通過輸卵管妊娠流產或溶解吸收可自然消退，無明顯癥狀及體征，且近代診斷技術的提高，一些過去不能被發現的無臨床癥狀或臨床癥狀輕微能自愈的異位妊娠患者今天則能被診斷，因此，現在臨床上可能存在著過度治療的情況，但現在關鍵在于如何判斷在什么情況下患者可以自愈，什么情況下可能發生破裂。期待療法的適應證:①無臨床癥狀或臨床癥狀輕微;②異位妊娠包塊直徑＜3 cm;③血β-HCG＜200 mU/ml，并持續下降，觀察治療期間，須絕對臥床休息，密切注意臨床表現、生命體征，連續監測血β-HCG、血細胞比容、超聲檢查，如果連續兩次血β-HCG不降或升高應及時處理，個別患者盡管血β-HCG值很低時仍有發生破裂的病例，應時刻警惕。

3.3 藥物治療的適應證及禁忌證［1］適應證:(1)適應于早期未破裂者、無活躍性腹腔內出血的患者;(2)患者無明顯腹痛;(3)異位妊娠包塊最大直徑3.5～5.0 cm;(4)血 β-HCG＜5 000～6 000 mU/ml，連續2次血β-HCG測定值上升，證明為活胎;(5)患者生命體征平穩，無活躍腹腔內出血體征，另外，輸卵管妊娠保守性手術失敗，4% ～10%患者可能殘留絨毛組織，異位妊娠仍持續存在，藥物治療也可避免再次手術。禁忌證:(1)患者出現明顯的腹痛已非早期病例;(2)B超示胎心博動，胎兒器官和胎盤已發育;(3)血β-HCG＞5 000～6 000 mU/ml;(4)患者有嚴重肝、腎疾病或凝血機制障礙。

總之，隨著異位妊娠早期診斷率的提高，非手術治療的患者越來越多，但藥物治療安全、成功的關鍵在于早期診斷和嚴格選擇患者。

1 曹澤毅主編.中華婦產科學.第2版.北京:人民衛生出版社，2006.315-327，1436-1459.