多層螺旋CT血管成像在腸系膜上動脈瘤診斷中的應用價值

楊琳 車延旭 管琳娜 李碩豐 祝志

腸系膜上動脈是腹主動脈在腹腔內的重要分支，其發生動脈瘤較為罕見，普通人群發病率約為1/12 000［1］。較小的腸系膜上動脈瘤(superior mesenteric artery aneurysms，SMAA)常無明顯臨床癥狀，其破裂出血可危急患者生命，因此，明確此類病變對臨床治療和患者預后意義重大。近年來，隨著多層螺旋CT血管造影(MSCTA)的廣泛應用，SMAA的檢出率有所增多，但有關其影像學診斷的報道較少，本文回顧性分析5例SMAA的MSCTA表現，探討其對SMAA診斷的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年10月至2011年4月我院收治的SMAA患者5例，其中男3例，女2例;年齡36～72歲，平均年齡54歲。臨床表現:腹痛1例，腹部觸及搏動性腫物1例，無明顯臨床癥狀3例，因其他原因行腹部MSCT檢查時偶然發現。5例中經手術證實1例，行DSA檢查證實1例，依據MSCTA檢查結果診斷3例。

1.2 檢查方法 使用 GE Light Speed VCT 64掃描儀，掃描參數:管電壓120 kV，管電流240 mA，層厚 0.625 mm，球管轉速0.5 s/r，螺距 0.984∶1。采用高壓注射器經肘靜脈注入非離子型造影劑(優維顯370)70～90 ml，然后以相同速率注射0.9%氯化鈉溶液40 ml，流速 5 ml/s。采用Smart自動跟蹤技術，于腹主動脈處設定閾值200 Hu，達到閾值后啟動掃描。獲得的原始數據傳至ADW4.3工作站，采用最大密度投影(MIP)、曲面重組(CPR)、多平面重組(MPR)、容積再現(VR)等多種技術相結合的方法進行圖像后處理。

2 結果

2例瘤體呈類圓形，均位于腸系膜上動脈近端，直徑分別為4 mm和11 mm，其中瘤體較大者可見瘤壁多發鈣化;1例位于腸系膜上動脈遠端，呈巨大囊袋狀，約54 mm×70 mm，且合并腸系膜上動-靜脈瘺;2例為孤立性夾層動脈瘤，橫斷面清晰顯示內膜瓣及真、假腔，假腔較大且密度低于真腔，CPR及MPR亦可清晰顯示內膜瓣，2例均未發現明顯破裂口，其起始部距腸系膜上動脈開口分別為22 mm和25 mm，其中1例腸管及腸系膜腫脹并輕度強化。

3 討論

腸系膜上動脈瘤是臨床罕見的血管性疾病，分為真性動脈瘤、假性動脈瘤和夾層動脈瘤。真性動脈瘤的產生原因包括發育異常、動脈粥樣硬化及動脈膠原異常等。假性動脈瘤多繼發于胰腺炎，手術和創傷也是其產生原因［2］。夾層動脈瘤發病機制尚不清楚，有學者認為其可能為各種原因導致的內膜破裂或中膜彈力纖維層病變，血液由內膜破裂口進入中膜內，導致中膜撕裂、剝脫，形成雙腔［3］。SMAA的臨床癥狀多為出血引起，包括消化道、腹腔或腹膜后出血。較大的動脈瘤可出現腹痛，瘤體巨大可壓迫臨近血管和臟器導致其功能障礙。

有文獻報道腸系膜上動脈夾層多為腹主動脈夾層累及腸系膜上動脈所致［4］。本組2例均為孤立性腸系膜上動脈夾層，未發現腹主動脈病變，其起始部距腸系膜上動脈開口分別為22 mm和25 mm，發生部位與王浩等［5］報道的多發生于距腸系膜上動脈開口15～30 mm相符，因該位置為腸系膜上動脈相對固定與移動部位的移行處，可能產生特殊的血流剪切力，影響血流動力學，導致夾層產生［6］。本組2例夾層動脈瘤的MSCTA表現相似，在橫斷面上內膜瓣呈低密度弧形影，假腔較大且密度低于真腔，2例均未見內膜破裂口，其中1例顯示腸管及腸系膜腫脹并輕度強化，同時患者伴有明顯腹痛癥狀，提示腸系膜上動脈支配區域的腸管缺血。

SMAA的主要影像學檢查方法有腹部超聲、DSA、MRA及MSCTA等。腹部超聲易受肥胖、腸氣干擾，無法顯示動脈瘤與周圍血管關系。MRA空間分辨率不足，對小血管的顯示比較困難。DSA被視為通常意義上診斷動脈瘤的金標準，但其為有創檢查，危險性高，檢查過程復雜，且不能很好的顯示血管周圍情況和血管內腔，尤其對夾層動脈瘤敏感度低。隨著16層和64層螺旋CT的廣泛應用，MSCTA技術日臻成熟，因其無創、安全、快速、空間和時間分辨率高等優點，逐漸成為臨床診斷內臟動脈瘤的首選檢查。其后處理重組圖像能從多角度觀察血管壁及血管腔內外情況，并能進行相關測量，對動脈瘤的來源、數目、形態、大小、瘤體與周圍動脈及組織的關系都能清晰顯示，尤其是對夾層動脈瘤有近100%的敏感性和特異性［7］。VR可顯示掃描容積內不同密度的組織結構，保證血管結構的連續性，展示組織的三維空間關系，可作為SMAA診斷的主要依據。MIP可多角度觀察血管，尤其是小血管顯示更好。CPR可完整地顯示腸系膜上動脈全長及夾層動脈瘤內膜瓣全長。

綜上所述，MSCTA能準確顯示SMAA的來源、形態、大小、瘤體與周圍動脈及組織的關系，并可發現其伴發的病理改變，對SMAA的臨床診斷和治療計劃的制定有重要影響。

1 陳在中，劉鵬程，余宏建，等.腸系膜上動脈瘤的影像診斷與介入治療:3例報道并文獻復習.罕少疾病雜志，2007，14:30-33.

2 Seriki DM，Abidia A，Butterfield JS，et al.Endovascular Stenl Graft:Treatment of Pseudoaneurysm of the superior Mesenteric Arlery.Cardiovasc Intervent Radiol，2004，27:271-273.

3 周丹，李澄，杜先懋，等.MSCTA對孤立性腸系膜上動脈夾層的診斷價值.南京醫科大學學報(自然科學版)，2007，27:1040-1044.

4 逄利博，胡連源，趙紹宏，等.多層CT血管成像診斷腸系膜上動脈病變.中國介入影像與治療學，2009，6:207-210.

5 王浩，紀盛章，馮瑩印.CT診斷自發性腸系膜上動脈夾層.中國醫學影像技術，2010，26:2225-2226.

6 王燕，藺嫦燕.周圍力學環境改變對夾層動脈瘤形成、破裂的影響.北京生物醫學工程，2009，28:107-110.

7 Castaner E，Andreu M，Gallardo X，et al.CT in nontraumatic acute thoracic aortic disease:typical and atypical features and complications.Radio Graphics，2003，23:93-110.