梨狀窩聲門下瘺患者留置胃管失敗1例

高波

留置胃管，是臨床常見基礎護理操作之一。在護理工作中，常因患者氣管切開或不能合作等原因造成留置胃管困難，采取相應對策多能順利置入胃管［1－3］。我院為1例氣管切開患者留置胃管，采取多種方法，均反復誤入氣道，經檢查發現患者留置胃管失敗的原因為患者存有梨狀窩聲門下瘺，胃管經瘺道進入氣管。留置胃管經過報道如下。

1 臨床資料

患者，男，47歲，因喉癌放療1.5年，飲水嗆咳，吞咽困難12 d，突發呼吸困難3 d于我院行“氣管切開術”“喉部腫物切除術”并留置氣管套管，胃管后出院。患者出院后2周，胃管自行脫出，次日來我院門診要求再次留置胃管。護理人員常規潤滑胃管后，自患者一側鼻腔置入胃管，在胃管置入約16 cm處稍感阻力，助手將氣管套管輕輕向外拔出0.5～1 cm［2］，仍感阻力，稍用力伴隨患者吞咽動作緩慢置入胃管45 cm，無法繼續深入。患者無發憋，嗆咳。抽吸無胃液，考慮到胃管插入深度，讓患者采取側臥位或變換體位［1］，仍未胃液抽出。注入10 ml空氣，聽診胃部，無氣過水聲。將胃管置入水中，伴隨患者呼氣有明顯氣泡逸出。判斷胃管誤入氣道，予以拔出。為減少在插管過程中，對患者造成的刺激，選擇通過電視纖維喉鏡，在直視下為患者留置胃管［4］。醫生將纖維喉鏡鏡體從一側鼻腔置入，找到梨狀窩，護理人員從另一側鼻孔置入胃管，從梨狀窩進入，囑患者吞咽，伴隨吞咽動作為患者緩慢置入胃管，插入45 cm后仍不能繼續深入。用上述方法檢查胃管是否在胃內，仍無胃液抽出，無氣過水聲，伴隨患者呼氣有氣泡逸出。胃管在直視下已經避開氣道入口，從梨狀窩進入(梨狀窩下即為食管入口)，懷疑是否由于患者已經禁食水24 h，胃內容物過少或胃內存有氣體等原因導致無胃液抽出及有氣泡逸出。在醫生的監護下，為進一步明確胃管位置，用注射器將10 ml 0.9%氯化鈉溶液自胃管內注入，患者馬上出現嗆咳反應，0.9%氯化鈉溶液自氣管套管處噴出。由醫生操作，將纖維喉鏡鏡體自氣管切開處置入氣管，窺及胃管確在氣管內。

在纖維喉鏡直視下已經窺見胃管避開氣道入口，從梨狀窩置入，但胃管仍誤入氣管內，懷疑患者有氣管食管瘺的形成，胃管進入梨狀窩后經瘺口進入氣管。在胃鏡室予患者行胃鏡檢查，胃鏡下觀察到左側劈裂下方可見約0.5 cm×0.5 cm大小瘺口，與聲門下貫通，雙側梨狀窩狹窄，瘢痕形成，食道入口狹窄，胃鏡下入困難，食道及胃部未檢查。可明確診斷，梨狀窩聲門下瘺，食道入口狹窄。患者入住胃腸外科行胃造瘺術。

2 討論

胃管誤入氣道多見于不合作或不能合作的患者。對于不合作的患者，由于嗆咳反射，多數患者當即能發現。但也有少數患者氣管和支氣管黏膜反應減弱，甚至不出現嗆咳，如通氣好，無明顯紫紺［5］。為患者留置胃管反復誤入氣道時，除考慮以上常見原因外，應考慮患者存有氣管食管瘺的可能，氣管-食管瘺的發生原因分為先天存在和后天形成。后天形成最常見原因是食道癌，某些病例可在放療后發生，也可由氣管導管氣囊壓迫氣管、外科手術創傷、鈍性損傷和異物引起［6］。上述患者因食道入口狹窄，胃管進入食道困難，而食管入口上方梨狀窩聲門下瘺的存在，胃管從瘺口進入氣道，導致胃管多次插入均誤入氣道。在臨床護理中，為患者留置胃管反復誤入氣道，應及時進行相應檢查，明確原因，采取有效辦法，避免多次盲目置管，增加患者痛苦。

1 王鳳仙.經鼻留置胃管失敗的常見原因分析及對策.實用護理雜志，2010，12:1113.

2 劉艷君.昏迷病人留置胃管失敗的原因分析及對策.當代護士，2009，10:85-86.

3 李先鳳.神經外科病人留置胃管失敗的原因分析與對策.護理研究，2006，10:2700-2701.

4 高波.電視纖維喉鏡與導絲用于留置胃管困難患者置管.護理學雜志，2011，1:85

5 姜艷君.胃管置入困難原因及護理對策.中國基層醫藥，2011，18:2444-2445.

6 許健，趙明利.腦卒中患者插胃管失敗原因分析及對策.河南外科學雜志，2003，18:94-95.