塑形中厚皮片對深度燒創傷創面修復療效觀察

馬菊英 王志勇 高慧 康彥玲

創傷性皮膚缺損修復是常見的外科難題，治療中常有不確定性［1］。以往燒傷科醫生對創面的處理著重于盡快封閉創面與后期功能重建，隨著醫學發展及人們審美觀的進步，燒傷外科醫生處理燒傷創面的理念在逐漸發生變化。在創面修復的同時，盡可能地達到少留或不遺留瘢痕與色素沉著，外形美觀，即美容修復。筆者從事燒傷工作中，運用塑形中厚皮片移植術成功完成了18例臨床觀察，取得了滿意的功能及美學效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16例，男12例，女4例;年齡16～60歲;碾壓傷2例，熱壓傷5例，慢性創面3例，局部燒傷6例。腕臂部7例，足背部4例，小腿5例。皮膚缺損范圍6 cm×7 cm～14 cm×17 cm。

1.2 治療方法

1.2.1 創面準備:復雜碾壓傷及感染創面:全身應用抗生素合并創面換藥，控制急性炎癥后，可手術進行清創，清除明顯的壞死組織。術后換藥逐步清除殘余壞死組織，如經濟條件允許，可在創面行負壓封閉引流(VSD)，直至形成平整而富有活力的創面。再次手術，切除已愈合的創緣新生皮膚、高出皮面的肉芽組織、新生瘢痕組織、殘余的壞死組織，形成可以移植厚皮片的平整新鮮創面。局部燒傷包括三度或四度燒傷、熱壓傷:如來院較早，早期行切痂術，創面新鮮則可一期行中厚或全厚皮片移植術;如已失去切痂時機，則手術切除肉眼可辨的壞死組織，保留間生態皮下組織，術后換藥，待肉芽組織新鮮，無明顯水腫及分泌物時，再次手術，切除已愈合的創緣新生皮膚，刮除肉芽組織，形成可以移植厚皮片的平整新鮮創面。慢性營養不良創面:此類創面表層組織無活力，局部營養不良，創口無生機，經久不愈，通過手術完全清除無活力組織和營養不良瘢痕組織，經常規換藥或VSD后，使形成具有活力的新鮮創面。

1.2.2 創面模片制備:取無菌單層棉布片平坦粘附于創面上，沿創緣邊緣外0.5～1 cm剪除多余布料，創面形態及周邊布片均予保留備用，用于制作塑形厚皮片。

1.2.3 塑形中厚或全厚皮片制備:供皮區常選擇大腿外側部或腹部，低于7 cm×8 cm的創面選擇腹部切取法。將成型“樣布”展開貼敷在供皮區，用記號筆將“樣布”描記在供皮區。在麻醉無痛狀態下用普通手術刀片沿皮膚描記線切開皮膚至淺筋膜層，切取整張帶少量脂肪的皮膚組織。去脂形成全厚或中厚皮片，用濕鹽水紗布包裹備用，供皮區直接拉攏縫合。大于7 cm×8 cm的創面用鼓式取皮機，供皮區及鼓面涂膠后將去掉塑形(創面形狀)的樣布邊緣貼敷于供皮區，將塑形區外的膠面覆蓋，只留出要切取的塑形皮片區涂布膠，將取皮鼓置于供皮區，取出的中厚皮片直接即是創面的形狀。用濕鹽水紗布包裹備用。供皮區用油紗及無菌敷料加壓包扎10～14 d即可自愈。

1.2.4 皮片移植及術后處理:將整張中厚或全厚皮片展開，使之與創面形狀相對應，縫線定位后再追加縫合線，間斷留長線備用，所植皮片上放油紗，中央填塞慶大鹽水紗布，將備用長線交叉打結將創面加壓，紗包邊緣圍以75%乙醇紗布，再以無菌敷料包扎。術后48 h打開外敷料，如創緣干燥無異味，則消毒周圍區域，無菌敷料覆蓋，術后10～12 d拆除打包縫線，12～14 d拆除所有縫線。如有感染跡象，則隨時剪開紗包縫線，依情況換藥處理。

2 結果

本組16例共16個創面，一期切痂植皮4例，經清創后換藥再行植皮術者12例，創面從換藥至手術經歷時間7～24 d，所有創面均以塑形中厚或全厚皮片移植術修復，12～14 d拆除縫線，13例皮片完全成活，3例皮片下局部有斑片狀壞死，最大＜2 cm×1.5 cm，為小血腫形成，考慮為加壓包扎受力不均所致，經換藥自愈。術后隨訪6～24個月，修復部位邊緣縫合瘢痕不明顯，功能及皮片色澤良好，無明顯色素沉著。

3 討論

皮膚缺損可由很多原因造成，尤其在機械設備較發達的今天，皮膚缺損更為多見，所以創面美容修復成為燒傷整形及外科醫生探索的目標。以往對于已失去切削痂時機的肉芽創面常采取皮片成活率較高的刃厚郵票狀小皮片覆蓋創面，待出現瘢痕影響功能及外觀再行二期整形手術，但因患者已伴有關節攣縮或僵直，效果難以達到滿意。隨著人們生活水平的提高，燒創傷患者更看重愈后的生活質量，尤其是受傷部位外觀與功能的恢復。對小的創傷，由于皮源充足，在治療時完全可以做到早期創面處理與晚期畸形的防治合二為一，減少對患者的多次手術創傷，同時減少供皮區的瘢痕。如果是典型的皮膚缺損尤其是功能部位缺損，首選厚皮片移植修復［2］。如果是嚴重皮膚軟組織缺損或合并肌腱骨質外露，則首選皮瓣修復。但往往皮膚缺損創面情況復雜，不能用皮片或皮瓣直接修復，這種情況下需行延期修復，即經過抗感染，清除明顯壞死組織或營養不良組織［3］。患者經濟允許可使用負壓封閉引流(VSD)等，使創面達到新鮮，具備植皮條件，最后用植皮術完成創面修復。

為使創面修復獲得理想的外觀效果，本人采取塑形皮片切取術，供皮區直接縫合，僅留線性瘢痕。較大創面用樣布覆蓋皮片形狀周圍，以鼓式取皮機制備復雜形狀中厚皮片，供皮區還可自行愈合，解決了供皮區即可自行愈合，創面又可完整修復，一舉兩得。

由于塑形厚皮片在面積與形狀上與受皮區完全吻合，在植入皮片時就非常簡單，避免了修剪和拼接的繁瑣。創面修復后具有很好的美觀效果。

1 劉毅.燒創傷創面的美容修復.中國美容醫學，2004，13:577-578.

2 薛曉東，劉建云，楊國虎，等.膝關節開放性燒傷的修復與功能重建.中國美容醫學，2004，13:585-587.

3 李江，陳存富，彭黎軍，等.定形次全厚皮片修復燒創傷創面的美學觀察.西北國防醫學雜志，2008，29:167-169.