骨性關節炎全膝關節置換術后康復訓練與護理

王桂芝

2003至2010年我們對83例骨性關節炎全膝關節置換術后患者進行一系列康復護理措施，收到良好效果。主要包括心理護理、術前指導、術后康復護理三個階段，總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組83例，其中男13例，女70例;年齡29～78歲，平均年齡65.6歲;術前活動度平均(87.4±19.2)°，Hss膝評分［1］(32.6±10.2)分，術后活動度平均(115.4 ±12.4)°，Hss膝評分平均(91.7±7.3)分;無感染，假體松動或髕骨脫位及腓總神經麻痹等并發癥的發生。

1.2 方法

1.2.1 心理護理:由于本病病程長，受累關節疼痛明顯活動受限，生活自理能力有不同程度下降并有間歇性劇痛發生，這給患者帶來巨大的身心痛苦，應加強健康教育知識，使患者認識到本病是發生于關節軟骨的一種退行性變，由于手術行人工關節置換術，患者顧慮多，擔心愈后表現出焦慮不安，我們應耐心進行手術的相關過程及術后相關康復指導，有針對性對患者介紹成功手術病歷，消除患者顧慮，以最佳的身心狀態接受手術治療。

1.2.2 出院標準:①不扶拐杖能平穩地在平地上行走15～30 min;②能夠爬兩至三層樓梯;③關節活動范圍和力量:90°以上，肌力超過4級［2］;④功能狀況:日常生活和家務均能自理，有能力勝任患者自己選擇的生活角色。

1.2.3 術前指導:①肌力訓練:首先應加強患肢股四頭肌的靜力性收縮訓練，以及踝關節的主動運動，要求股四頭肌每次收縮保持10 s，每10次為1組，每天完成5～10組。患者坐于床上，進行患肢的直腿抬高運動及踝關節抗阻屈沖運動，次數可根據患者自身情況而定，每次重復2～3次;②關節活動度訓練患者取平臥位，做膝關節的主動和被動伸屈活動或行持續被動活動(cpm)機鍛煉，但活動不可過度，以免引起疼痛刺激影響康復信心;③練習床上大小便指導患者練習床上大小便，使其掌握抬臀及放置便盆的技巧，以適應術后床上順利排便。

1.2.4 術后康復訓練

1.2.4.1 術后第1～2天康復:①在踝關節處放一毛巾卷，保持膝關節處于伸直狀態。因為嚴重骨關節炎患者一般有多年的伸膝受限，后關節囊及膝關節后方的肌肉和韌帶組織多有短縮。②踝泵練習:也就是患者自己做踝關節的伸屈(腳趾及腳背向上勾)和背伸(腳趾和腳背向下勾)練習，它對預防老年人術后腓腸肌靜脈叢的靜脈炎和下肢深靜脈血栓形成非常重要。方法如下:患者在臥床伸直雙下肢的情況下，雙踝先自然放松，然后做背伸動作，背伸時一定要達到最大限度。然后從最大背伸狀態開始做伸曲，伸曲也要最大限度。如此反復進行。③術后第1天還要開始進行適量的股四頭肌的收縮、放松練習。臥床時股四頭肌收縮、放松練習方法:患者臥在床上，雙腿自然伸直，反復進行雙下肢大腿肌肉收縮5 s、再放松2 s的活動。每天收縮、放松次數共150次。④從術后第2天拔出引流管開始使用充氣治療儀。其原理主要是通過微電腦控制的充氣和吸氣，促進雙下肢靜脈血循環，預防血栓形成并促進腫脹消退。

1.2.4.2 術后第3～7天康復:①患者的術后疼痛已經明顯減輕，開始膝關節被動活動器的練習，術后第3天從屈膝50°開始，每天增加10°，即術后第四天60°，術后第5天膝關節被動活動器到70°，第6天 80°，第7 天 90°，術后 1周屈膝到 90°。②從術后第3天開始練習直抬腿。首次練習直抬腿，只要求患者能夠忍痛將直抬腿動作完成即可。術后第4天根據患者的體力和身體素質不同而完成直抬腿動作2～4次。術后第5天到術后第7天根據患者的情況每天練習4～6次。③術后第7天患者可扶雙拐下地行走。

1.2.4.3 術后第8～14天康復:患者繼續練習，3次/d，每次20 min的膝關節被動活動器練習。練習角度根據患者能夠忍受疼痛的程度可以有所不同，但是一定要在屈膝90°以上，最大角度也不要大于110°，這個時期如果屈膝角度大于110°，多數患者會感到很痛，而且，對部分傷口愈合能力差的患者還會有傷口撕裂、繼發感染的風險。此期還是血栓形成的高發期，所以不要放松前面講述的踝泵練習。繼續使用充氣治療預防血栓形成，充氣治療儀使用到術后2周為止。

1.2.5 出院康復指導:主要包括:術后第3～5周。

1.2.5.1 術后第3周:①開始練習髕骨活動，方法是雙手手指分別放于髕骨上下緣及兩側。用力分別將髕骨向上、向下向兩側推動。每天可以多練習幾次。推髕骨時要有一定的力量，髕骨的活動要足夠大，才能有效。②開始短時間地不扶拐杖獨立行走，每次5分鐘，但要雙手拿拐杖隨時進行保護，不要家人幫助。③練習完全負重上、下臺階，患者可以用自己制作的高度15 cm的木盒練習上下臺階，也可以扒摟梯進性練習。

1.2.5.2 術后第4周:練習伸膝的強度要看術后3周練習的成績而定。如果前3周膝關節的伸直已經練習的很好，這時可以每天稍微進行鞏固性練習即可。增加爬樓梯的次數和時間，鍛煉膝關節的靈活性。

1.2.5.3 術后第5周:繼續進行股四頭肌的練習，方法同前。屈膝角度要達到大于120度，但是大于120度多少，不同的患者可以自己掌握。練習屈膝角度和伸膝的強度要看術后前4周練習的成績而定。如果前4周膝關節的伸直已經練習的很好，這時可以每天稍微進行鞏固性練習即可。如果伸膝還是比較僵硬，要同術后4周一樣練習伸膝。因為屈膝角度和伸膝角度此時已經比較好，患者可以開始練習蹬自行車。方法有兩種:①蹬固定自行車，但是蹬固定自行車往往需要到康復中心才能實現;②對于沒有時間或不方便到醫院的康復中心或健身房的患者可以在家里練習蹬三輪自行車的練習。因為三輪自行車比較穩定，是比較合適患者使用的。

2 結果

膝關節功能恢復80例，恢復率96%，患者滿意，經過術后正規康復訓練是保證膝關節功能恢復的關鍵，效果好。

3 討論

骨性關節炎也稱退變性關節炎，是最常見的老年慢性疾病，后期關節腫脹，增大，關節屈伸活動受限。膝關節是全身最大，結構復雜的關節，運動功能要求很高，人工全膝關節置換術后，要達到負重，伸屈活動，術后患者的康復訓練，是保證膝關節功能恢復的重要標志。在臨床護理中我們對患者加強心理護理，耐心進行相關康復指導，訓練過程中遵守循序漸進的原則，按計劃訓練，膝關節功能患者滿意。也有一小部分患者術后怕痛，不按計劃進行，卻有不同的臨床效果。

人工關節置換術的目的在于緩解疼痛，矯正膝關節畸形，改善患肢功能狀態，提高患者的生活質量，術后早期和正規康復訓練是膝關節功能康復的關鍵，本組有83例的患者于術后第1天開始進行適量的股四頭肌的收縮放松，直抬腿，膝關節被動活動等一系列康復訓練，效果滿意。生物—心理—社會醫學模式體現了全面的康復觀。情緒障礙，心理困惑是影響康復的重要因素，尤其是康復術后膝關節功能要有積極、健康、向上的能夠戰勝自我的心理素質，因此，除應加強膝部訓練外還應重視運動訓練以及運動時的協調性訓練來促進膝關節功能的康復。

1 王亦璁主編.骨與關節損傷.第4版.北京:人民衛生出版社，2007.736-737.

2 杜克，王守志主編.骨科護理學.第1版.北京:人民衛生出版社，2000.700.