俯臥位通氣患兒的護(hù)理

楊翠芳

俯臥位通氣作為機(jī)械通氣肺保護(hù)策略的一種手段，成為人們研究和討論的焦點(diǎn)。俯臥位通氣改善氧合的作用機(jī)制主要是增加功能殘氣量，改善膈肌運(yùn)動(dòng)方式，有利于分泌物引流，改善肺部的通氣血流灌注，減少縱隔和心臟對(duì)肺的壓迫，改善胸壁的順應(yīng)性［1］。國(guó)內(nèi)外臨床研究表明，俯臥位通氣是安全、經(jīng)濟(jì)、有效的通氣方法，而且簡(jiǎn)便易行。2007年1月～2011年12月我科對(duì)46例呼吸衰竭患兒實(shí)施俯臥位通氣治療，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患兒46例，其中男29例，女17例。年齡2個(gè)月～8歲，平均1.5歲。重癥肺炎18例，肺炎肺不張11例，肺炎先天性心臟病7例，哮喘合并感染3例，格林巴利2例，腦炎2例，肺發(fā)育不良并感染2例，腦發(fā)育不良心肺復(fù)蘇后1例。鼻插管11例，口插管35例。

1.2 方法 充分評(píng)估患兒病情，排除俯臥位通氣禁忌證。選擇日間進(jìn)行，俯臥位通氣持續(xù)時(shí)間及頻率主要根據(jù)患兒耐受程度及改善氧合效果而定，一般采取俯臥位2 h，仰臥位1 h，且在鼻飼牛奶后1 h行俯臥位，由2名護(hù)士和1名床位醫(yī)師協(xié)助完成。俯臥后床位護(hù)士嚴(yán)密監(jiān)護(hù)實(shí)施效果，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。

2 結(jié)果

46例患兒分別治療3～5 d，平均25 h，血氧飽和度明顯改善，有效促進(jìn)呼吸道分泌物排出，肺不張區(qū)域2～3 d復(fù)張，未出現(xiàn)血液動(dòng)力學(xué)改變及護(hù)理并發(fā)癥，患兒順利撤離呼吸機(jī)，轉(zhuǎn)出ICU。

3 護(hù)理

3.1 俯臥前準(zhǔn)備 俯臥位通氣前向患兒家長(zhǎng)及大齡患兒說(shuō)明俯臥位通氣目的、作用、方法及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，減少患兒恐懼心理，取得配合，提高耐受性。準(zhǔn)備好支撐用的軟枕，充分吸凈氣管內(nèi)及口鼻腔分泌物。檢查并固定各種導(dǎo)管，記錄各種導(dǎo)管的刻度，放凈引流袋內(nèi)引流液。評(píng)估患兒的鎮(zhèn)靜指數(shù)，必要時(shí)遵醫(yī)囑予肌松劑或鎮(zhèn)靜劑，穩(wěn)定10 min，記錄生命體征及呼吸機(jī)參數(shù)。分離心電圖導(dǎo)線和電極，決定翻身的方向。理順各種管道，夾閉引流管，同時(shí)備好搶救物品及藥品。

3.2 俯臥位的實(shí)施 一般由3人實(shí)施改變體位，1名床位醫(yī)師站在患兒的床頭，負(fù)責(zé)頭面部，注意保護(hù)氣管導(dǎo)管連接;2名護(hù)士站在床的兩側(cè)，將患兒移到床的一側(cè)，理順各種管道，然后將患兒轉(zhuǎn)為側(cè)臥，再俯臥于床上，將備好的軟墊置于患兒的雙肩及髂部以保證胸腹部的活動(dòng)，頭偏向一側(cè)，避免眼睛受壓。雙手向上置于軟枕上，下肢置于舒適體位，將心電圖電極置于上臂及大腿外側(cè)，這樣在轉(zhuǎn)換體位后不需更換電極。注意檢查各種導(dǎo)管有無(wú)脫落并妥善固定，打開引流管夾子，觀察引流是否通暢，記錄生命體征及呼吸機(jī)參數(shù)。

3.3 確保俯臥位通氣安全、有效

3.3.1 確保轉(zhuǎn)換體位時(shí)患兒的安全 轉(zhuǎn)換體位前穩(wěn)定患兒血流動(dòng)力學(xué)，備好搶救物品及藥品。選擇最適當(dāng)?shù)姆矸椒ǎ凶銐蛉耸直Ｗo(hù)好患兒，予鎮(zhèn)靜減少耗氧量，防止患兒因緊張恐懼掙扎導(dǎo)致受傷或?qū)Ч苊撀洹＾D(zhuǎn)換體位前后吸純氧2～5 min，翻轉(zhuǎn)過(guò)程中密切注意患兒的情況，且醫(yī)師一定要在場(chǎng)，發(fā)生意外及時(shí)搶救。

3.3.2 保持呼吸道通暢，維持有效呼吸 俯臥后呼吸道分泌物會(huì)增加，應(yīng)及時(shí)吸凈痰液，還可利用俯臥位充分叩背，促使氣體分布均勻，加強(qiáng)氣體交換，促進(jìn)痰液排出。妥善固定氣管導(dǎo)管及呼吸機(jī)管道，觀察濕化效果，及時(shí)傾倒冷凝水，保持整個(gè)管路通暢，維持有效呼吸。

3.3.3 皮膚護(hù)理 俯臥安置不當(dāng)可引起多種并發(fā)癥，如外周神經(jīng)損傷、關(guān)節(jié)脫位、眼球或角膜損傷、眼眶周圍或結(jié)膜水腫、壓瘡等［2］。為避免并發(fā)癥發(fā)生，將患兒床頭抬高15°，頭偏向一側(cè)，避免眼睛受壓，每30 min更換1次方向。軟墊置于患兒的肩、髂、膝等受壓部位，雙臂抬起，肘部彎曲放在頭部?jī)蓚?cè)，下肢置于舒適體位。每30 min改變肢體擺放位置并活動(dòng)關(guān)節(jié)，同時(shí)更換受壓部位軟墊位置，保持床鋪平整清潔柔軟。

3.3.4 嚴(yán)密監(jiān)護(hù) 俯臥位通氣對(duì)患兒體循環(huán)和肺循環(huán)的血流動(dòng)力學(xué)影響不大。但部分患兒由仰臥位轉(zhuǎn)變?yōu)楦┡P位時(shí)會(huì)出現(xiàn)血壓下降、心律失常或血氧飽和度下降，一般持續(xù)時(shí)間較短，不需要變換回仰臥位［3］。因此，翻身前應(yīng)記錄患兒心率、心律、血壓、血氧飽和度及呼吸機(jī)參數(shù)，翻身時(shí)嚴(yán)密觀察患兒的面色變化，翻身后持續(xù)動(dòng)態(tài)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)并記錄。觀察潮氣量、呼吸頻率、氧濃度是否符合患兒目前狀態(tài)，設(shè)置恰當(dāng)報(bào)警參數(shù)，如有報(bào)警及時(shí)查看處理。專人負(fù)責(zé)，嚴(yán)密觀察加強(qiáng)巡視。觀察患兒是否安靜舒適，如有躁動(dòng)不安予鎮(zhèn)靜及適當(dāng)約束。觀察各種管道是否通暢，固定是否妥當(dāng)牢固。觀察顏面、雙眼及其他受壓部位有無(wú)水腫、發(fā)紅等，觀察支撐物放置是否妥當(dāng)，支撐物放置不當(dāng)可致腹內(nèi)壓增加、下腔靜脈受壓而引起低血壓［4］。

4 討論

急性呼吸衰竭是嬰幼兒常見的危重癥，機(jī)械通氣是呼吸衰竭最常見的有效的治療方法。俯臥位可以改善機(jī)械通氣患兒的氧合，減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷，提高患兒的救治成功率。

Fineman等［5］進(jìn)行俯臥位通氣在兒科應(yīng)用的安全性研究顯示，俯臥位通氣沒有增加氣管內(nèi)插管脫管危險(xiǎn)、呼吸機(jī)抵抗及壓瘡的發(fā)生，且在完成預(yù)期營(yíng)養(yǎng)支持目標(biāo)時(shí)未增加腸道外營(yíng)養(yǎng)的比例。本組46例患兒在實(shí)施俯臥位通氣期間，合理安排俯臥時(shí)間，繼續(xù)鼻飼營(yíng)養(yǎng)，掌握俯臥位通氣技術(shù)，嚴(yán)密觀察，加強(qiáng)看護(hù)，適當(dāng)壓束，必要時(shí)鎮(zhèn)靜，未出現(xiàn)脫管、面部水腫、壓瘡等并發(fā)癥。

兒童與成人比較，實(shí)施俯臥位通氣有其優(yōu)勢(shì)，兒童體型較小，體重輕，實(shí)施過(guò)程不需要太多人力，2～3人即可實(shí)施。小嬰兒依從性好，一般不需要持續(xù)鎮(zhèn)靜。另外兒童心肺基礎(chǔ)疾病少，疾病相對(duì)單純，在實(shí)施俯臥位通氣后均能改善氧合。對(duì)肺部感染嚴(yán)重、分泌物黏稠伴有肺不張的患兒實(shí)施俯臥位通氣2～3 d，肺不張區(qū)域復(fù)張。

在患兒實(shí)施俯臥位通氣時(shí)，我們還發(fā)現(xiàn)，有些心率快的患兒在實(shí)施俯臥位后，心率會(huì)逐漸降至正常范圍，這可能與缺氧改善有關(guān)。有些患兒機(jī)械通氣時(shí)會(huì)有胃腸脹氣，實(shí)施俯臥位通氣后胃腸脹氣明顯改善，這可能與胃的位置改變有關(guān)。有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)［6］，俯臥位時(shí)胃內(nèi)容物誤吸較少，可減少呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生。

因此，俯臥位在機(jī)械通氣患兒中可作為一項(xiàng)安全可行、經(jīng)濟(jì)有效的輔助措施。但對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、不穩(wěn)定型脊柱及骨盆骨折、胸骨骨折、蛛網(wǎng)膜下腔出血的患兒，俯臥位可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，應(yīng)相對(duì)禁忌。同時(shí)實(shí)施過(guò)程中嚴(yán)密觀察，加強(qiáng)護(hù)理，盡早發(fā)現(xiàn)并預(yù)防并發(fā)癥，以保證俯臥位通氣的有效實(shí)施。

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［3］李莉娟.俯臥位機(jī)械通氣治療成人呼吸窘迫綜合征病人的護(hù)理與監(jiān)測(cè)［J］.實(shí)用護(hù)理雜志，2000，16(2):10.

［4］鄭玉玲，黃慶萍，楊風(fēng)珍，等.呼吸衰竭患者實(shí)施俯臥位通氣的護(hù)理研究［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26(13):1201.

［5］Fineman LD，LaBrecque MA，Shin MC，et al.Prone Positioning can be safely performed in critically ill infants and children［J］.Pediatr Crit Care Med，2006，7(5):413 －422.

［6］王 祎，左澤蘭，代江濤.關(guān)于機(jī)械通氣患兒胃內(nèi)容物誤吸影響因素的研究［J］.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010，35(7):1123.