數字化醫院中護理電子病歷系統的應用與效果

李素紅 任愛玲 田 洋 李艷艷

隨著醫院信息網絡技術的發展，護理電子病歷的應用使得護理病歷更加規范化、科學化。我院作為全軍信息化研究基地，護理工作基本實現資源共享網絡化、信息采集無線化、數據傳輸信息化的格局。護理部依托醫院信息化平臺，設計了護理電子病歷系統，將護理文書同時用PC機與移動護士工作站(PDA)記錄，護理病歷全部實現結構化電子記錄、歸檔與儲存，實現了數據的實時快速獲取、共享及病人數據的高效管理，用PDA將其功能延伸到床邊，使得護理電子病歷系統擁有了更為廣闊的發展空間。

1 護理電子病歷系統主要功能

1.1 體征信息 包括體溫單、生命體征觀察單和全科生命體征記錄單。完善與增強“醫護一體化”工作站中護理功能，增加血氧、神志、瞳孔記錄，可記錄與篩選“一級護理”與“心電監護”體征。數據資源共享，一次錄入，多終端讀取。護士持PDA在床旁錄入體征［1］，數據會自動共享到體溫單、生命體征觀察單、危重護理記錄單及“醫護一體化”工作站。

1.2 液體出入量記錄與統計 出入量記錄單中設置字典庫，即時錄入出量或入量，電腦會自動統計12 h或24 h出入量，并自動生成體溫單、危重護理記錄單中，統計快捷、準確。

1.3 交班報告本 護士每天需要書寫交班報告本來對下一班次交待病人病情，交班本中很多內容和病人護理病歷一致。為避免重復書寫，我們提取病區出入院流動信息進行統計，增加手術、預手術、病危、病重、一級護理及病情變化提取字段，與病人電子護理記錄單鏈接，生成電子交班報告本，取代了原病室交班報告本［2］。護士只需要在病人護理病歷中記錄一次，其內容會自動鏈接到電子交班報告本中，節約了護士大量時間。

1.4 入院評估單 采取文檔錄入與選項相結合的方式，如意識、表情、面色、皮膚、排便、睡眠、自理能力、感覺等。根據不同專科要求，設置有兒科入院評估單、新生兒入院評單、產科入院評估單等。

1.5 一般護理記錄單 用于記錄新入院、大手術及病情變化但不需在“危重護理記錄”中書寫的病人。根據需要設模板、手工兩種模式，模板由高年資護師根據本病區護理專業特點設計并隨時維護。為體現手術病人護理病歷的連續性與完整性，將外科病區護理記錄與手術室護理記錄資源共享，護理記錄可體現在同一護理病歷中。病區護士可了解病人在手術室的情況，手術室護士可了解病人在病區的情況，使得各相關護士更好、更全面地了解病人病情，有針對的護理病人。

1.6 危重護理記錄單 用于記錄病重、病危、搶救等病人。在危重護理記錄單中，生命體征、出入量因資源共享，會自動生成。增加醫囑導入功能，導入醫囑單中病人所用藥物或處置，藥液量自動匯總于入量單中。增加檢驗、檢查結果導入功能，如將病人檢查或檢驗陽性結果直接導入到護理記錄中。護士記錄病情變化時，從預置字典庫中提取相應模板，根據實際病情稍加修改即可。數據資源的充分共享，在很大程度上節約了護理時間，尤其是對危重病人的護理記錄，使護士有更多的時間在病人身邊服務。

為加強對危重護理記錄單質量控制，設三級審簽功能，以避免護理記錄漏寫、錯寫等。為體現護理病歷的嚴肅性，進行權限設置，即修改護理病歷只能本人在一定時限內修改自己書寫的記錄，無權修改他人記錄。護士長審校簽名時有權做適當修改，簽名后便不能再進行修改。為體現過程監控，軟件設置為護士書寫護理病歷后字體為淺藍色，主管護師簽名后為深藍色，護士長審核簽名后為黑色，表示可以歸檔。

1.7 危險因素評估單 主要有壓瘡危險因素評估單、跌倒/墜床危險因素評估單［3］和管道滑脫危險因素評估單。壓瘡危險因素評估單根據Braden 量表對住院病人進行危險因素評估，確定壓瘡高危病人。評估除在入院時進行外，還強調在入院后定期進行，隨著治療的實施或病程的進展，入院時不存在或潛在的危險因素會產生并表現出來［4］。跌倒/墜床危險因素評估單和管道滑脫危險因素評估單評估對象為特級護理、病重、病危和特殊病人，評分≥16分的高危病人須上報護理部，采取護理措施，床尾系上警示牌。高危病人每周評分1次，高危病人轉為中危再評估1次。

1.8 壓瘡護理記錄單 當病人有壓瘡發生時需填寫壓瘡護理記錄單，內容有皮膚評估、護理措施、評價結果、轉歸情況，制定護理措施，護士長簽字后自動轉到壓瘡護理專家小組工作站，護理專家會到病區現場查看和指導后簽字，信息傳到護理部備案。護理部接到傳報后會跟蹤病區采取措施及壓瘡轉歸效果，充分體現了過程管理。

1.9 手術清點記錄 按照衛生部規范要求，手術清點記錄單必須歸檔。我院使用的是“麥迪斯頓”麻醉信息系統，我們提取其中相關數據，如輸血量，術前、術中、術后記錄等，根據需要設計手術清點記錄單，用PDA實現錄入，取消了手工記錄，并實現了電子歸檔。

1.10 其他專科護理記錄單 包括血糖檢驗報告、血液透析治療記錄單、PICC導管置管術記錄單等。

2 PDA的應用

PDA是護士工作站在病人床旁的擴展和延伸，它的優點是攜帶方便、移動性好、操作簡單。利用PDA可在床旁錄入生命體征、出入量、入院評估、護理病歷簡要記錄，可床旁查看醫囑、檢查/檢驗結果，使護理數據更加真實［5］。利用PDA對病人腕帶與液體條形碼進行掃描識別與確認，在確保病人安全治療、安全處置的同時將執行護士與執行時間自動生成于醫囑單中，出現了長期醫囑執行電子記錄，每個治療處置可追溯到人，有據可查。同時統計病區及護士工作量，為人員績效考評提供科學依據。

3 應用效果

3.1 護理病歷質量大大提高 數據資源充分利用、高度共享，使護士對病人的病情了解的更加全面，數據掌握及時、真實，記錄即時、準確，各種護理記錄單(體溫單、生命體征監護單、危重護理記錄單等)數據保持一致;表格化的設計使輸出的病歷內容清晰、整潔;醫護工作站一體化，護士能查看檢查、檢驗結果及醫師病歷，避免了以往醫護數據不一致的問題，護理病歷質量大大提高，減少了護患糾紛隱患。

3.2 護理工作效率提高 資源共享實現了護理記錄一次錄入、多終端讀取，優化了工作流程，擺脫了手工勞動。護士用PDA在床邊錄入生命體征會自動生成在各種記錄單中，流動統計與護理記錄相鏈接，體征信息、出入量、醫囑、檢查、檢驗結果自動導入在危重護理記錄單中。護理記錄模板書寫，既避免了護士重復書寫，又保證了數據的準確性。使用護理電子病歷系統后，原來手工1 h的工作量，現在只需10 min就可完成。在“把時間還給護士，把護士還給病人”的實踐中，護理電子病歷的應用，使護士能將更多的時間用于落實護理措施，使病人得到更好的護理。

3.3 病人滿意度提高 使用護理電子病歷系統后，護士有效工作時間增加，有更多的時間走到病人身邊服務;護士持PDA在床旁錄入生命體征與信息，在獲取數據即時、準確的同時，增加了與病人交流、溝通的時間。病人在復印病歷時，對護理電子病歷的真實性與準確性也非常滿意。

3.4 推動了護理管理創新 護理電子病歷系統的使用，優化了護理工作流程，強化了規章制度的落實，實現了護理工作的規范化、標準化、數字化管理，促進了我院護理工作的快速發展，為深化優質護理服務奠定了良好的基礎。

4 小結

由于《醫療事故處理條例》的實施和舉證倒置制度的實行，病人的維權意識日益增強。護理記錄作為病歷中可復印的部分，具有很強的法律效應，在醫療糾紛的舉證中往往起到至關重要的作用。本電子病歷系統投入臨床應用以來，護理病歷質量提高，護患糾紛隱患減少，達到了預期目標。在完善和發展護理電子病歷系統的同時，督促護士嚴格執行各種規章制度、職業道德規范和技術操作規程，加強自身保護，減少護患糾紛至關重要。

［1］李素紅，任愛玲，薛曉英，等.一體化護士工作站的研發與應用［J］.護理研究，2009，23(2B):448 －449.

［2］李素紅，任愛玲，薛曉英，等.流動統計查詢與護理記錄資源共享取代病室交班報告本設計與效果［J］.中國護理管理，2009，9(3):30－31.

［3］楊美玲，蘇春燕、張洪君，等.實施過程監控提高壓瘡上報率的效果分析［J］.護理管理雜志，2007，7(6):35 －36，40.

［4］劉 紅，耿莉娜，王海過，等.墜床/跌倒危險因素評估表在卒中病房應用的效果觀察［J］.吉林醫學，2011，32(24):5157－5158.

［5］李素紅，任愛玲，薛曉英，等.PDA與移動護士工作站在臨床護理工作的應用與發展［J］.護理學雜志，2009，24(1):87 －90.