全電視胸腔鏡Heller食管肌層切開術的手術配合

姜云 牛守君 高瑋瑋

（南通大學附屬醫院手術部，江蘇南通226001）

賁門失弛癥是神經食管肌肉失調導致食管運動障礙性疾病，以食管正常蠕動減弱或消失、食管下端括約肌松弛障礙為特征。非手術治療方法均具有一定的局限性。近年發展起來的微創Heller食管肌層切開術治療賁門失弛緩癥正逐漸推廣應用［1－4］。我院2008年8月～2011年8月，采用全電視胸腔鏡（VATS）完成此手術17例，現將手術配合體會總結如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組17例患者，男性12例，女性5例。年齡20～53歲，平均年齡31歲。所有患者均有不同程度的吞咽困難、胸骨后疼痛和嘔吐，病程2.5～7年。消化道造影均顯示食管呈不同程度的擴張，食管遠端呈“鳥嘴”樣改變。胃鏡檢查示食管管腔擴張，賁門呈環形狹窄，胃鏡通過困難或不能通過。全組手術病例中，4例接受過1次胃鏡下注射肉毒桿菌毒素治療，1例接受過2次胃鏡下氣囊擴張治療，6例癥狀較重者長期服用藥物，包括抑酸藥、促進胃動力藥等。

1.2 方法 VATS下Heller食管肌層切開手術采用兩個1.5cm小切口和一個2.5cm小切口：分別在腋中線第五肋間（腔鏡觀察孔1.5cm）、腋前線第7肋間（前操作孔2.5cm）和腋后線第7或第8肋間（后操作孔1.5cm）后置入Troca，三孔位置基本呈三角形分布。根據患者體型觀察孔和操作孔可適當調整，以求最佳暴露。置入胸腔鏡后，以超聲刀切斷下肺韌帶并打開膈角至下肺靜脈間的縱隔胸膜，使用加長卵園鉗游離食管下段并用食管帶懸吊，將食管帶從后操作孔引出。用直角分離鉗縱行分離食管肌層，然后用帶保護套加長電刀切開4.0～6.0cm左右，遠端應切至賁門狹窄環下1.0cm左右。術中關鍵是：肌層切開后黏膜膨出應超過食管1／2周以上，賁門狹窄環徹底消除并使胃黏膜充分暴露膨出，否則手術效果不佳［2］。注意保護迷走神經及食管黏膜，避免損傷。肌層切開步驟完成后，必須拉近鏡距，仔細觀察切開部位附近的食管黏膜有無破損及出血。可經胸腔內注入無菌生理鹽水，同時經胃管注入空氣，以觀察黏膜是否破損漏氣［3］。手術結束前沖洗胸腔，充分止血，放置胸腔引流管，關閉各切口，用8cm×5cm敷貼覆蓋3個切口。

1.3 結果 本組患者手術過程均順利。手術初始借助胃鏡從食管腔內觀察食管黏膜有無破損。隨著手術經驗積累，直接利用腔鏡近距離觀察。術中主要采用超聲刀切割游離下肺韌帶和縱膈胸膜，加長帶保護套電刀和小彎直角鉗交替使用，切開食管肌層，長度4.0～6.0cm。全組術中無食管黏膜破裂，除1例因術前應用肉毒素注射造成肌層黏膜粘連剝離困難，手術時間延長為120min外，其余均45～90min完成手術。術中出血50～60ml。術后1～3d拔除胸腔引流管。自胃腸功能恢復之時即給予流質飲食。無其他手術并發癥及病死率。術后住院6～8d，平均7d。隨訪2個月～1年，所有患者均恢復正常飲食。

2 手術配合

2.1 術前準備

2.1.1 患者準備 巡回護士術前一日訪視患者，向患者簡單介紹麻醉方法、手術過程及注意事項，介紹手術成功的病例，增強患者的安全感、信任感和信心。同時強調術前準備的必要性，使患者積極配合手術。

2.1.2 物品準備 術前準備高清30度腔鏡、腔鏡敷料包、胸腔鏡手術器械、監視器、冷光源、攝像頭、信號轉換器、錄像機，以及多功能高頻電刀、超聲刀、沖洗及吸引設備等。術前應仔細檢查各種手術用器械物品，并充分做好各種意外準備，備好中轉開胸器械，防患于未然。

2.2 術中配合

2.2.1 巡回護士配合 手術開始前調試并安置好各項儀器設備，使其處于備用狀態。嚴格執行患者核查制度，準確無誤后接患者入手術室，同時做好患者的心理疏導，緩解患者的緊張恐懼心理。建立靜脈通道，正確使用術前抗生素。與麻醉師、手術醫生共同核查手術患者、手術方式、手術部位，并及時記錄。協助麻醉師行氣管插管，妥善安置患者的體位，一般采用右側折刀臥位。常規消毒鋪巾后，連接腔鏡光源系統和電刀、超聲刀等設備，保證性能完好。與器械護士共同唱點器械、紗布、縫針等，調節手術室光線度，使術者視覺清晰。密切觀察手術進展情況，與臺上密切配合。手術結束后恢復患者平臥位，注意患者的保暖，與麻醉師一起護送患者至復蘇室，并做好交接記錄。

2.2.2 器械護士配合 器械護士提前30min上臺，將常規器械和特殊器械分開放置，按手術操作步驟依次擺放，清點數目并檢查性能。協助醫師消毒，鋪無菌敷料后與巡回護士一起正確連接各種管線、導線，再次與巡回護士共同唱點器械、紗布、縫針等。

2.2.3 配合要點 器械護士和巡回護士術前均應熟悉VATS下Heller食管肌層切開手術的步驟，酌情選擇合適的Troca、鏡頭、器械等。由于超聲刀或電鉤刀頭組織殘渣高溫時會產生煙霧，影響操作，甚至附著刀頭殘余組織會拉扯血管而造成出血等后果，因此，器械護士要及時清理電刀和超聲刀刀頭殘留組織碎屑，保持清潔，防止煙霧和焦痂影響手術視野和損傷重要器官。術中鏡頭應及時用碘伏紗布擦拭，保持清淅度。

3 討論

3.1 VATS下Heller食管肌層切開治療賁門失遲緩癥是近年發展起來的一種新型微創手術，在國內尚處于初始階段。我們認為，VATS下Heller食管肌層切開的手術配合與傳統開胸手術配合相比有所不同。由于腔鏡下暴露操作空間較小，需要醫生較高的腔鏡操作技術水平和經驗。另外，該手術微創路徑、器械型號、規格等各家報道不一，加上微創手術醫生之間操作個體習慣和變異等因素，因此，手術護士要有更加熟練和密切的配合，加強術中醫生和護士之間的溝通尤為重要。護士術中配合應遵循由易到復雜的學習曲線［5］逐漸積累經驗。

3.2 VATS下Heller食管肌層切開手術配合不同于其他胸部微創手術，除對腔鏡下手術步驟熟悉、掌握各種腔鏡手術器械型號、性能外，更應對該病的病理生理有所了解。手術中食管裂孔解剖結構破壞過大，就會導致返流［2，6，8］。其手術并發癥約3%～5%［6－8］，主要為術中操作不當造成食管黏膜損傷。VATS手術要求在徹底松解肌肉的同時，又要保護黏膜不受破損，同時最大限度保護正常膈食管裂孔、迷走神經等組織結構。手術中器械護士應熟悉手術的進展程序，保持與術者密切配合，隨時觀察手術變化，及時更換手術器械。為防止電刀誤傷正常組織，可以在電刀頭加用保護套，以裸露刀頭0.5cm為宜。

3.3 巡回護士要熟悉儀器的使用方法，掌握應用儀器基本的故障排除要領。術中保證腔鏡、超聲刀、電凝電切等關鍵設備處于正常狀態。加強手術臺上、下的聯系，及時提供各種特殊器械和用品。腔鏡器械均為精密、貴重、高科技含量物品，手術中使用的觀察鏡、攝像頭、光纜、超聲刀以及微創手術器械要輕拿輕放，不得與任何金屬器械相碰撞。當手術操作發生困難或者發生嚴重并發癥時，及時提供中轉開胸手術器械。術后應按規范要求，清洗整理手術器械［2］。

通過對17例VATS下Heller食管環肌切開手術的配合，我們體會到，只要根據微創手術特點，更新手術配合理念，切實準備術中各種設備和器械，并在手術中保持完好狀態，保持手術人員的密切配合和溝通，做好手術患者的心理護理，就能順利完成手術配合，達到微創手術的預期效果。

［1］ Patti MG，Pellegrini CA，Horgan S.et al.Minimally Invasive Surgery for Achalasia：An 8－Year Experience With 168Patients［J］.Ann Surg，1999，230（4）：587.

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［3］ 蔣偉，王群，譚黎杰，等.胸腔鏡下食管肌層切開術治療賁門失弛緩癥［J］.復旦學報（醫學版），2007，34（2）：296－298.

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［5］ 姜云.電視胸腔鏡手術配合與體會［J］.中國交通醫學雜志，2004，18（4）：476－477.

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［7］ 岳瑩.腹腔鏡Heller括約肌切開術治療賁門失弛緩癥的手術配合［J］.當代醫學，2010，16（22）：136－137.

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