葡萄糖酸鈣誘發嬰兒陣發性室上性心動過速一例

黃小泰，黃 琦

(欽州市婦幼保健院兒科重癥監護病房，廣西 欽州 535099)

低鈣血癥是血清鈣低于正常值引起的鈣代謝紊亂。低鈣血癥可引起神經肌肉的應激性增強，易出現心律失常等一系列并發癥，應引起臨床醫師的充分重視。如何正確有效地使用鈣劑治療值得探討。

1 病例簡介

患兒，女，2個月，以“咳嗽4 d，發熱2 d，呼吸困難伴抽搐1 d”為主訴于2011年12月16日入院。入院前4 d無明顯誘因出現咳嗽，為陣發性單聲咳，可聞及痰鳴音，無發熱，無抽搐，在越南芒街當地醫院就診，具體用藥不詳。2 d前出現發熱，未測體溫，仍咳嗽，精神、反應漸差。1 d前患兒夜間出現呼吸困難，伴抽搐，可見雙眼凝視，雙上肢屈曲握拳，上下肢強直，全身皮膚紫紺，即到當地醫院求診，診斷：重癥肺炎、呼吸衰竭，立即予氣管插管輔助呼吸，多巴胺升壓，頭孢哌酮舒巴坦抗感染等處理，病情未見好轉，轉至我院治療。患兒既往身體健康，定期行預防接種。入院查體：體質量5 kg，體溫不升，刺激反應差，精神、反應差。全身皮膚蒼白伴紫紺，可見花斑，指趾發紺，四肢皮膚冰涼，毛細血管充盈時間>3 s，前囟緊張，口周紫紺，口唇纓紅，雙肺呼吸音粗，可聞及大量干濕啰音，心率165次/min，心音低鈍，心尖部可聞及奔馬律，四肢肌張力升高。實驗室檢查：血常規：白細胞(WBC)16.95×109/L，中性粒細胞百分比(NE)63.0%，淋巴細胞百分比(LY)31.9%，紅細胞計數(RBC)2.01×1012/L，血紅蛋白(Hb)62 g/L，血小板(PLT)105×109/L。肝功：血清丙氨酸氨基轉移酶(ALT)621 U/L，天門冬氨酸氨基轉移酶(AST)880.0 U/L，血清總蛋白(TP)36.29 g/L，白蛋白(ALb)26.6 g/L，球蛋白(GLO)9.7 g/L，A/G 2.75 g/L。電解質：K 4.62 mmol/L，Na 120.6 mmol/L，Cl 92.5 mmol/L，Ca 1.84 mmol/L，Mg 0.65 mmol/L。心肌酶譜示：乳酸脫氫酶(LDH)1 961.0 U/L，羥丁酸脫氫酶(HBDH)1 886.0 U/L，肌酸激酶(CK)2 143.0 U/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)470.0 U/L。C反應蛋白(CRP)6.56 mg/L。凝血四項：血漿凝血酶原時間(PT)>120 s，凝血酶時間(TT)>120 s，活化部分凝血活酶時間(APTT)>120 s，FIB 0.50 g/L。血氣分析：pH 7.06，二氧化碳分壓(PCO2)52 mmHg，氧分壓(PO2)91 mmHg，HCO3-14 mmol/L，BE-15 mmol/L。DD 1 267 ng/ml。頭顱CT：右額葉腦出血。入院后初步診斷：(1)重癥肺炎；(2)呼吸衰竭；(3)心力衰竭；(4)腦出血；(5)感染性休克；(6)彌散性血管內凝血；(7)多臟器功能損害。給予呼吸機輔助呼吸，生理鹽水擴容，多巴胺升壓；美羅培南、青霉素鈉抗感染；輸血漿補充凝血因子；予甲強龍、甘露醇減輕顱內水腫并降顱壓；予丙種球蛋白增強機體抵抗力；予肝素鈉早期治療DIC；果糖二磷酸鈉營養心肌等對癥支持治療。入院后第2天患兒精神、反應較前稍好轉，四肢循環可，體溫較前上升，尿量正常，感染性休克基本糾正，監測電解質：K3.38mmol/L，Na130.1mmol/L，Cl 91.1mmol/L，Ca 1.28 mmol/L，Mg 0.83 mmol/L。血鈣繼續下降，予葡萄糖酸鈣 5 ml(1 ml·kg-1·次-1)，加等量的5%葡萄糖5 ml勻速靜推，約10 min后患兒出現面色紫紺，心率增快，260～290次/min，心電監護提示：陣發性室上性心動過速，給予三磷酸腺苷注射液0.1 ml(0.2 mg·kg-1·次-1)快速靜推<2 s，患兒心律于5 s內復律為竇性心律，心率120～150次/min，缺氧癥狀漸改善。入院后第3天復查電解質：K 3.37 mmol/L，Na 128.5 mmol/L，Cl 89.1 mmol/L，Ca 0.96 mmol/L，Mg 0.77 mmol/L。血鈣仍繼續下降，再次予葡萄糖酸鈣5 ml，加入5%葡萄糖10 ml中靜滴，滴速15 ml/h，滴完30 min后患兒再次出現面色紫紺，心率增快，260～290次/min，心電監護提示：陣發性室上性心動過速，給予三磷酸腺苷注射液0.1 ml(0.2 ml·kg-1·次-1)快速靜推<2 s，患兒心律于5 s內復律為竇性心律，心率120～150次/min，缺氧癥狀改善。入院后第四日監測電解質：K 2.84 mmol/L，Na 152.3 mmol/L，Cl 106.2 mmol/L，Ca 1.3 4mmol/L，Mg 0.78 mmol/L，P 4.35 mmol/L。血鈣較前上升，期間靜滴葡萄糖酸鈣未見心律失常出現。治療繼續予補鈣，營養心肌等處理。經治療后血鈣漸上升，病情好轉。

2 討論

低鈣血癥癥狀輕重不同，主要是神經、肌肉的興奮性增高，表現為驚跳、手足抽搐、驚厥等，最嚴重的表現是喉痙攣和呼吸暫停。治療上應靜脈補充鈣劑。10%葡萄糖酸鈣注射液的臨床適應證是：(1)治療鈣缺乏，急性血鈣過低，堿中毒及甲狀旁腺功能低下所致的手足抽搐癥；(2)過敏性疾患；(3)鎂中毒時的解救；(4)氟中毒時的解救；(5)心臟復蘇時應用(如高血鉀或低血鈣，或鈣通道阻滯引起的心功能異常的解救)。靜脈注射可有全身發熱，靜注過快可產生心律失常甚至心跳停止。但本例患兒在正常使用劑量，靜脈緩慢滴注情況下亦出現了心律失常，故需要引起大家的注意。

陣發性室上性心動過速是小兒最常見的異位快速心律失常，是指異位激動在希氏束以上的心動過速。該病主要由折返機制造成，少數為自律性增高或平行心律，若不及時治療易致心力衰竭。陣發性室上性心動過速可發生于先天性心臟病、預激綜合征、心肌炎、心內膜彈力纖維增生癥等疾病基礎上，但多數患兒無器質性心臟疾病。感染為常見誘因，但有可因疲勞、精神緊張、過度換氣、心臟手術時手術后，心導管檢查等誘發。臨床特點為陣發性發作，突然發作及突然停止。該病可見于任何年齡，嬰兒較多見，新生兒及胎兒期最后1個月也可發生。發作時心率加速，兒童達160次以上/min，嬰兒可達250～325次/min，頻率恒定一次發作可持續數秒鐘乃至數日之久。心電圖診斷：(1)R-R間隔絕對勻齊，心室率嬰兒250～325次/min，兒童160～200次/min。(2)QRS波形態正常。若伴有室內差異性傳到，則QRS波增寬，呈右束支阻滯；若為逆轉型旁路折返，則呈預激綜合征圖型。(3)大約半數病例可見逆行P波，緊隨QRS波之后。(4)ST-T波可呈缺血型改變，發作終止后仍可持續1～2周[1]。結合患兒治療過程中的用藥情況，每次發作均為使用鈣劑不久后，故考慮到系使用鈣劑誘發陣發性室上性心動過速。陣發性室上性心動過速的復律方法頗多：(1)刺激迷走神經如誘發惡心、嘔吐，深呼吸后屏氣等；(2)藥物治療；(3)直流電復律；(4)射頻消融術等。其中藥物治療中以腺苷類為首選[2]。陣發性室上性心動過速發作是使用ATP 0.1～0.2 mg·kg-1·次-1，于3 s內快速靜脈注射，無效者重復給藥1次，注射5 s內復律為有效，第一次用藥后5 min無效加至0.2～0.3 mg/kg，重復給藥1次[3]。該例患兒每次出現該病，使用ATP均可成功復律，未見明顯不良反應，治療效果好。

靜脈推注葡萄糖酸鈣的速度過快或濃度過高使體內血鈣濃度短時間內突然升高是發生不良反應的主要原因。高鈣可引起皮膚黏膜等毛細血管擴張，血流量增加，產生熱感；可興奮心肌，使心率加強、加快或發生心律失常。患者表現為胸悶、頭痛、頭暈，臉色蒼白、冷汗，重者可引起血壓下降、脈搏細弱、呼吸減慢，甚至心跳、呼吸停止等。因此，規范地使用鈣劑是醫護人員應該注意的主要問題，同時要掌握正確使用ATP進行處理陣發性心律失常的發作。

[1]胡亞美,江載芳.諸福棠實用兒科學[M].7版.北京:人民衛生出版社,2002:1489-1490.

[2]高建平.三磷酸腺苷終止陣發性室上性心動過速的療效觀察[J].實用心腦肺血管病雜志,2011,5:786-787.

[3]張梅英.兒童陣發性室上性心動過速的三磷酸腺苷治療觀察[J].中國社區醫師,2011,8(13):98-99.