成人重癥破傷風12例治療體會

鄭成芳，趙展慶，陳壯榮，王 慧

(儋州市第一人民醫院感染科，海南 儋州 571700)

成人重癥破傷風12例治療體會

鄭成芳，趙展慶，陳壯榮，王 慧

(儋州市第一人民醫院感染科，海南 儋州 571700)

目的探討成人重癥破傷風的治療方法。方法對患者予靜脈滴注大劑量破傷風抗毒素(TAT)，以3~6萬U配葡萄糖液維持靜滴至抽搐停止。根據痰培養及藥敏結果，選用頭孢類抗生素或喹諾酮類抗生素藥物治療肺部感染。結果12例患者全部治愈，無一例死亡，平均住院42 d，出院時均未遺留有明顯的神經系統等癥狀。結論成人重癥破傷風應注重規范化的綜合治療，病程中加強心肺器官的保護，早期行氣管切開和應用呼吸機輔助呼吸可明顯提高治愈率，改善患者預后。

重癥破傷風；早期氣管切開；呼吸機輔助呼吸；綜合治療

破傷風是一種由破傷風桿菌(Clostridium tetani)侵入人體傷口、生長繁殖所引起的一種急性特異性感染性疾病。近年來，隨著重癥破傷風治療方法的不斷改進，其死亡率正呈逐漸下降趨勢。我院于2008年11月~2011年8月成功救治重癥破傷風患者12例，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 12例重癥破傷風患者中，男性7例，女性5例，年齡14~61歲，平均41歲。發病原因為動物咬傷2例，鐵釘或木刺傷7例，拔牙后1例，摔傷2例。潛伏期2~13 d，平均5.8 d，就醫時間最長7 d，最短1 d。患者傷后多在家中自行用土法治療，均未進行傷口處理。

1.2 治療方法 12例重癥破傷風患者中，7例因入院后傷口已經愈合未進行清創，另5例傷口尚未愈合者均行清創處理。對所有患者均予靜脈滴注大劑量破傷風抗毒素(TAT)，以3~6萬U配葡萄糖液維持靜滴至抽搐停止。2例患者TAT皮試結果陽性，TAT從1 500 U開始，并靜注地塞米松10~20 mg以防止過敏反應(如無不良反應，激素3 d后停用)。如無不良反應，第2、3天增加到3 000 U和6 000 U，如仍無不良反應，第4天可增至1~2萬U，并漸加量用至總量10萬U。應用青霉素及滅滴靈抗感染，如患者病例注明對青霉素過敏，則采用頭孢派酮舒巴坦鈉及滅滴靈治療[1]。12例均出現了肺部感染，根據痰培養及藥敏結果，選用頭孢類抗生素或喹諾酮類抗生素藥物治療。鎮靜及抗痙攣采用大劑量安定維持靜脈滴注，住院前期平均應用地西泮劑量為200~600 mg/d。對于鎮靜效果不好或者抽搐頻繁的患者，應用微量泵持續泵入維庫溴胺等肌松藥加強鎮靜止痙，持續時間視患者抽搐頻次，抽搐時間減為3~5 s時，逐步減量至治愈后停用。在治療過程中出現抽搐不止、呼吸暫停、喉肌及呼吸肌痙攣、心率下降、全身發紺、SaO2<80%，氣囊加壓呼吸難以糾正缺氧。行氣管切開以呼吸機輔助呼吸，呼吸時間5~20 d，平均11.6 d。2例選擇同步間歇指令通氣(SIMV)模式，10例選擇同步間歇指令通氣SIMV+壓力支持通氣PSV。患者均并發肺部感染，1例肺不張，痰較多，易出現窒息，故除加強霧化治療，每日給予纖維支氣管鏡深部吸痰非常重要。待肌痙攣控制自主呼吸恢復及肺部感染好轉后逐漸下調呼吸機參數，直至撤機。此類患者消耗大，不能進食，因此需十分重視營養支持，入院后立即行中心靜脈置管，每日給予深靜脈高營養，經濟條件差的患者可下胃管鼻飼，用腸內營養液進行腸內營養。對于發生心功能不全的患者，均給予抗心衰治療，心動過速及心肌炎則應用保護心肌藥物，并積極糾正酸堿平衡失調及水電解質紊亂。

2 結果

12例患者全部治愈，無一例死亡，平均住院42 d，出院時均未遺留有明顯的神經系統等癥狀。

3 討論

重癥破傷風病情危篤，其與一般破傷風主要區別在于有呼吸困難，另外有窒息、高熱及交感神經功能亢進如多汗、肢端發冷、血壓升高或降低、心律失常等，肌痙攣發作頻繁，每數鐘發作一次或呈持續狀態，且發病24~48 h內即可發生，病情呈進行性加重。有明確外傷史，診斷即可成立[2]。重癥破傷風嚴重威脅患者生命，破傷風的平均病死率為20%~30%，重癥患者的死亡率可高達70%[3]，與起病的急緩成正比，與潛伏期長短、病程長短成反比，死亡原因多為呼吸道并發癥，如窒息、吸入性肺炎、肺不張及氣道分泌物阻塞所致，其它尚有繼發性感染，頑固性痙攣所致的全身衰竭和心力衰竭、肺栓塞等[4]。

通過對本組12例患者的治療分析，筆者認為對重癥患者的救治應充分評估病情及預后，及時送入重癥監護病房。應大劑量應用地西泮，使患者“地西泮化”，以盡快中和游離毒素，早期氣管切開及應用呼吸機輔助助呼吸，充分吸痰，必要時每日用纖維支氣管鏡行深部吸痰以保持呼吸道通暢，清除呼吸道分泌物，對大劑量安定仍不能控制的痙攣，或出現人機對抗者，果斷采用肌松藥靜脈泵入，采用中心靜脈置管，監測中心靜脈壓，以指導靜脈輸入量和采取靜脈高營養治療。加強全身支持療法，重癥破傷風患者營養支持也極為重要[5]。如患者呈高分解、高消耗狀態，頻繁抽搐，不能自主進食，早期應給予腸內營養支持治療，能夠改善患者預后。另外，破傷風外毒素對心臟的損害作用主要表現在心率快，心肌酶升高，本組12例患者中有6例合并有心動過速，長時間心率過快容易導致心力衰竭，所以在處理破傷風患者的時候，筆者建議使用心肌保護藥物。本組有2例TAT皮試陽性，不能就此認為不能應用TAT中和游離毒素，而是采用小劑量脫敏法逐漸遞增以中和毒素，同樣達到較理想的治療效果。

綜上所述，對于成人重癥破傷風的救治，正確評估病情，及時入住重癥監護病房，在綜合治療的基礎上，及早行氣管切開、反復纖支鏡吸痰、恰當的肌松藥的應用和呼吸機輔助呼吸，可明顯提高治愈率，改善患者預后。

[1]汪建初,浦 澗,馬燕飛,等.成人重癥破傷風45例治療方法的探討[J].右江醫學,2009,37(1):26-27.

[2]潘孝彰,陳灝珠.實用內科學[M].11版.北京:人民衛生出版社, 2004,554-555.

[3]賈 杰.實用傳染病學[M].3版.北京:人民衛生出版社,2004:859.

[4]孫 蕾,舒建勝.呼吸機聯合肌松劑在重型破傷風搶救中的應用[J].現代中西醫結合雜志,2007,16(18):2497.

[5]岳 濤,董湘萍.泥鰍導絲在破傷風患者留置鼻管中的應用[J].海南醫學,2009,20(10):162-163.

R633+.1

B

1003—6350（2012）17—106—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.17.051

鄭成芳(1966—)，男，黎族，海南省儋州市人，副主任醫師，學士。

2012-02-20)

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