兒童Graves病10例外科治療體會

邱 堃，饒惠民，孫 羽，王一森

（海南省第二人民醫(yī)院外二科，海南 五指山 572200）

兒童Graves病在自身免疫性甲狀腺疾病中最多見。治療方法有三種，即口服抗甲狀腺藥物、放射131I和外科手術(shù)。目前關(guān)于兒童Graves病采用哪種方法治療效果更好尚無統(tǒng)一意見。我院2003年08月至2011年12月共收治兒童Graves病10例，均全部接受手術(shù)治療，療效較好，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組10例患兒中男3例，女7例，年齡8～15歲，平均(12.5±0.6)歲，發(fā)病病程2.2～8.4個月，平均(4.2±0.4)個月。均存在甲狀腺腫大，2例存在輕度眼球突出，術(shù)前10例喉鏡檢查聲帶活動均正常。

1.2 影像學(xué)和實驗室檢查 10例患兒均行B超檢查，均未見明顯結(jié)節(jié)、囊腫及鈣化。10例患兒甲狀腺功能測定總?cè)饧谞钕僭彼?T3)、總甲狀腺素(T4)和游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)均增高，其血清促甲狀素(TSH)水平低，甲狀腺抗體測定抗甲狀腺蛋白抗體(TGAb)和抗甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)無明顯增高。本組患兒均大于5歲，故應(yīng)用基礎(chǔ)代謝率(BMR)計算公式測定BMR 15%～30%6例，30%～60%3例，60%以上1例。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備 患兒確診后服用抗甲狀腺藥物1～3個月，他巴唑劑量1～2 mg/(kg·d)或丙基硫氧嘧啶5～10 mg/(kg·d)，3次/d口服。2例心率增快明顯者加用心得安1 mg/(kg·d)。待癥狀控制、脈率降至100次/min以下，BMR基本正常時，停用上述藥物。5%飽和碘化鉀5滴/d口服，共10～14 d，測甲狀腺功能正常時手術(shù)。

1.4 手術(shù)方法 麻醉方式選用頸叢麻或氣管內(nèi)全麻，常規(guī)處理甲狀腺懸韌帶和甲狀腺上動靜脈，處理甲狀腺中靜脈，下極緊貼腺體處理甲狀腺下動靜脈分支，分離過程不應(yīng)用電凝止血，均采用結(jié)扎止血。在甲狀腺下級下動脈主干、氣管、頸總動脈圍成三角區(qū)內(nèi)找到喉返神經(jīng)(RLN)，沿氣管食管溝解剖RLN至甲狀軟骨下角下方環(huán)甲肌RLN入喉處[1]。保留甲狀腺體積20%～30%，且盡量多保留上級組織，斷面均采用可吸收線對攏縫合[2]。術(shù)后繼續(xù)服5～7 d飽和碘化鉀。

2 結(jié) 果

10例患兒術(shù)后經(jīng)喉鏡檢查證實均無RLN損傷發(fā)生，無口唇麻木、手足抽搐情況，血鈣磷正常。術(shù)后隨訪平均13.2個月，測患者甲狀腺功能均在正常范圍，無甲狀腺功能低下及復(fù)發(fā)現(xiàn)象發(fā)生。

3 討 論

兒童時期Graves病的確切患病率不十分清楚，發(fā)病高峰在10～15歲，女性發(fā)病高于男性，其起病緩慢，一般病程3～6個月[3]，表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮性增強眼球突出，多為輕中度。甲狀腺呈彌漫性輕度或中度腫大，表面光滑，質(zhì)地柔軟，可聞及血管雜音及捫及震顫。常規(guī)進行甲狀腺功能和甲狀腺抗體測定，可明確診斷及排除其他原因如TSH增高型甲亢、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎引起的一過性甲亢。

應(yīng)用抗甲狀腺藥物治療，總療程較長，一般1.5～3年，同時受到兒童發(fā)育狀況影響較大，尚有部分患兒出現(xiàn)白細胞減少、粒細胞減少，出現(xiàn)皮疹等副作用；近年來多數(shù)學(xué)者推薦放射性碘131I治療(RAI)，認為它有效、安全，但有惡心、嘔吐、放射性甲狀腺炎及發(fā)展為甲狀腺結(jié)節(jié)等副作用，一過性甲低和永久性甲低、并發(fā)病等可能又使許多學(xué)者又增加了一份擔(dān)憂[4]。而隨著甲狀腺外科手術(shù)技巧不斷完善和對甲狀腺解剖的深入了解，兒童Graves病手術(shù)成功率可達99%[5]，因此我們采用手術(shù)方法治療兒童Graves病。通過認真術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中技巧性操作及密切觀測隨訪情況，本組兒童Graves病手術(shù)治療取得了滿意的效果。

手術(shù)中避免喉返神經(jīng)及甲狀旁腺的副損傷對兒童Graves病患兒至關(guān)重要，對其今后生活質(zhì)量影響非常大。我們綜合甲狀腺其他疾病的手術(shù)技巧[5-6]，認為采用甲狀腺下動徑路法顯露喉返神經(jīng)，盡量多保留甲狀腺上級組織以保留上位甲狀旁腺及保留甲狀腺下動脈主干確保甲狀旁腺血供，更適用于兒童Graves病手術(shù)[7-8]。鑒于手術(shù)主要并發(fā)癥為甲狀腺功能減低，通過調(diào)整甲狀腺切除體積由保留15%～20%增加至20%～30%，可大大減少甲狀腺功能低下的發(fā)生，從而保障了兒童的生長發(fā)育。

兒童Graves病手術(shù)治療后，經(jīng)隨訪患兒一年有余未見復(fù)發(fā)，近期療效確切，但仍需要更長時間的觀測及更多病例統(tǒng)計，以便確定手術(shù)治療在兒童Graves病治療中的地位以及明確復(fù)發(fā)的具體原因，從而提高治療水平。

[1]孫 輝,侯信明,付言濤,等.甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)的顯露保護技巧[J].中國地方病防治雜志,2009,24(6):469-471.

[2]魏 濤,朱精強.甲狀腺手術(shù)理念進展與新型手術(shù)器械在甲狀腺外科中的應(yīng)用[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志,2011,18(2):220-224.

[3]劉戈力.兒童青少年Graves病治療選擇與問題[J].中國實用兒科雜志,2011,26:647-651.

[4]鄭澤霖,耿小平,張德恒.甲狀腺甲狀旁腺外科學(xué)[M].合肥:安徽科學(xué)技術(shù)出版社,2006:381-382.

[5]饒惠民,孫 羽,楊昌立.甲狀腺機能亢進癥手術(shù)治療方法改進的探討[J].海南醫(yī)學(xué),2010,21(10):64-65.

[6]李銀良.甲狀腺次全球場上中血管處理體會[J].中華實用醫(yī)藥雜志,2005,5(18):29.

[7]黃 韜.甲狀旁腺術(shù)中損傷的預(yù)防和處理[J].中國實用外科雜志,2008,28(3):179-180.

[8]晉慶波,吳國剛,劉吉盛.甲狀腺術(shù)后甲狀旁腺功能低下19例臨床分析[J].國醫(yī)藥導(dǎo)報,2008,5(13):166-167.