直腸癌低位前切除加保護性回腸造口術的護理

沈明娟

（桐鄉市中醫醫院，浙江桐鄉 314500）

直腸癌低位前切除加保護性回腸造口術的護理

沈明娟

（桐鄉市中醫醫院，浙江桐鄉 314500）

總結25例直腸癌患者行低位前切除加保護性回腸造口術的護理。認為護理重點是術前做好心理護理和腸道準備，配合醫生準確選擇造口位置；術后密切觀察生命體征及腹部體征，做好胃管、盆底引流管、導尿管的護理，加強營養支持，做好造口袋的安裝、維護及并發癥預防，以提高手術成功率。

直腸癌；低位前切除；回腸造口；護理

10.3969/j.issn.1671－9875.2012.09.018

直腸癌是消化道最常見的惡性腫瘤之一，好發部位以直腸下段居多，約占70%［1］。低位直腸癌是指位于腹膜返折平面以下、距肛緣8cm以內的直腸癌。直腸癌低位前切除術（又稱保肛術）已成為目前直腸癌手術治療的常用術式，但由于低位直腸癌切除后遠端直腸缺乏漿膜層保護，對張力耐受力差，術后易發生吻合口瘺。直腸癌低位前切除加保護性回腸造口能有效降低吻合口瘺發生后的危險性［2］。2008年6月至2011年1月，本院肛腸外科對25例低位直腸癌患者行直腸癌低位前切除加保護性回腸造口術，取得較好效果，現將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組25例，男16例，女9例；年齡42～83歲，平均年齡62歲；經纖維腸鏡檢查和病理檢查確診為直腸癌，腫瘤距肛門5～7cm，其中腺癌20例、黏液癌5例；Duckes分期［3］：A期20例，B期4例，C期1例。

1.2 結果 術后無1例發生出血、感染及吻合口瘺；發生造口周圍糞水性皮炎2例，經及時對癥處理后愈合。

2 護 理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 腸造口改變患者的排便方式，不僅給患者的生活造成不便，并使其心理上承受極大痛苦［4］。因此，做好患者及家屬心理護理，減輕術前心理壓力。本組2例患者拒絕回腸造口，護士耐心向患者講解回腸造口的必要性及暫時性，并讓其觀看錄像及圖片，最終消除了抵觸、絕望、緊張心理，以良好的心理狀態接受手術治療。

2.1.2 腸道準備 術前3d患者進流質，術前1d晚禁食，以減少糞便和容易清洗腸道；口服腸道抗生素，如甲硝唑、氟哌酸，以抑制腸道細菌生長，減少術中感染及預防術后感染；術前晚上予聚乙二醇4000散400g加水3 000ml攪拌均勻口服，直至排出的大便澄清為止。

2.1.3 造口位置選擇 造口周圍應有足夠面積的平坦皮膚，便于造口底板粘貼，延長底板使用時間；患者無論取何種體位，應能看到造口全貌，便于進行自我護理；造口要避開可能做切口的部位、臍部、瘢痕、系腰帶處、皮膚皺褶處等部位［5］。協助醫生為患者選擇造口位置，先囑患者平躺按上述原則定位，然后讓患者坐位進行定位，最后讓患者站立位進行定位，選擇在上述不同體位情況下均滿意的造口位置。25例患者造口位置均選在右側腹直肌內。

2.2 術后護理

2.2.1 觀察生命體征及腹部體征變化 定時監測生命體征，準確記錄24h出入量，觀察腹部體征變化，如患者出現下腹部疼痛、會陰墜脹感、體溫正常5～7d后突然出現高熱或持續37～38℃，或原有低熱基礎上體溫上升至39℃以上，實驗室檢查白細胞及中性粒細胞增高、C反應蛋白升高，表明有吻合口瘺發生，及時報告醫生。本組5例患者術后3d內出現低熱，體溫37.5～38.3℃，首先考慮為吸收熱，未行特殊處理，持續1～2d后體溫恢復正常。

2.2.2 管道護理 術后留置胃管、導尿管及盆底引流管，妥善固定。胃管一般放置2～3d，待腸蠕動恢復、回腸造口排氣排液后拔除。放置盆底引流管的目的是徹底引流出盆腔內積血、積液，有利于盡早發現吻合口瘺，遵醫囑定時沖洗引流管，定時順向擠壓引流管，防止血塊堵塞造成引流量不多的假象［6］；術后4～5d可有少量淡黃色引流液，如轉為渾濁膿性并含有糞便，提示發生吻合口瘺，及時報告醫生；當連續3d引流液＜10ml可拔管。留置導尿管持續開放引流7d左右，拔管前間斷開放，訓練膀胱功能，或運用個體化放尿方法，在膀胱充盈時拔管［7］。本組25例患者術后第1天盆底引流量最多，為100～300ml血性液，以后逐漸減少，3d后引流液轉為淡血性或淡黃色，且引流量在30～50ml，于術后7～9d拔管；23例患者在拔除導尿管后6h內自行排尿，2例患者經下腹部熱敷、誘導排尿等方法后排尿。

2.2.3 營養支持 機體若無足夠的能量供應，將分解儲存的蛋白質和脂肪以供能，導致抵抗力下降，不僅影響切口愈合，而且削弱了抗感染的防御功能，導致術后并發癥發生率升高［8］。術后禁食3～4d，行完全胃腸外營養支持，經靜脈補充足夠的葡萄糖、復方氨基酸、脂肪乳、白蛋白等；腸蠕動恢復、肛門排氣（人工肛門排氣是指有氣泡從造瘺口溢出）后進流質，1周后進半流質，2周后進容易消化的少渣飲食，以減輕腸道負擔利于吻合口愈合，飲食以高熱量、高蛋白、高維生素、少渣、易消化、無刺激食物為主，避免進食或少食易產氣食物和易引起便秘或腹瀉以及易產生異味的食物，如豆類、乳制品、碳酸類飲料、加香料食物、洋蔥、蒜、黃瓜、芹菜、玉米、干果、油炸食物、口香糖等。本組患者術后均行完全胃腸外營養支持，無導管及代謝方面的并發癥發生，術后2～4d腸蠕動恢復，改經口進食，無腹痛、腹脹情況發生。

2.2.4 造口袋的安裝和維護 選擇造口袋，測量造口大小，再將造口袋開口剪至合適大小，袋口對準造口蓋緊，袋囊朝下，用有彈性的腰帶固定造口袋。選擇合適的造口袋3～4個備用，使用過的造口袋用中性洗滌劑和清水洗凈，擦干、晾干備用，但不宜長期應用，以防造瘺口黏膜及周圍皮膚糜爛，底板使用＜7d；教會患者及家屬造口護理方法。本組患者出院時能自我管理造口。

2.2.5 造口并發癥預防及處理 回腸造口術后最常見的并發癥是糞水性皮炎、造口脫垂和造口缺血壞死。

2.2.5.1 糞水性皮炎 由于回腸造口排出物較稀且量多，并富含消化酶類，對正常皮膚的腐蝕、刺激性強，因此皮膚護理尤為重要。每次排便后及時用清水或等滲鹽水棉球洗凈造口周圍皮膚，待干后涂皮膚保護膜，造口袋內充滿1/3以上糞便和分泌物時及時傾倒。本組2例患者發生造口周圍糞水性皮炎，予護膚粉、防漏膏等及時處理，1周后皮炎愈合。

2.2.5.2 造口脫垂 用彈力腰帶輕度加壓腸造口處，防止膨出或脫垂，囑患者適當掌握活動度，避免咳嗽、便秘等增加腹壓。本組無1例發生造口脫垂。

2.2.5.3 造口缺血壞死 是腸造口手術最嚴重的早期并發癥。術后密切觀察造口血運情況，輕度壞死用等滲鹽水沖洗，嚴重者行急診手術，切除腸段重做造口。本組患者未發生此并發癥。

2.3 出院指導 養成良好的生活習慣，適當體力勞動，避免增加腹壓的動作，防止造口脫出或造口旁疝的發生［9］；指導患者正確使用造口袋及造口護理；1～3月來院復查，出現排便困難及異常隨時就診；直腸吻合口完全愈合后行回腸造口還納術。

3 小 結

直腸癌低位前切除加保護性回腸造口，由于糞便的轉流，可預防吻合口瘺的發生，一旦發生吻合口瘺，可減輕所發生的癥狀和體征，促進吻合口瘺盡快愈合。術前做好患者及家屬的心理護理、充分的腸道準備及造口位置的準確選擇；術后嚴密觀察病情，加強營養支持，做好引流管護理和造口護理，以減少并發癥，促進患者康復。

［1］郁寶銘.當前對低位直腸癌的治療對策［J］.中華胃腸外科雜志，2004，7（2）：87－89.

［2］陳貴平，李其肯，李德川，等.保護性回腸造口在直腸癌超低位前切除術中的臨床價值［J］.中華胃腸外科雜志，2006，9（2）：170－171.

［3］顧沛.外科護理學［M］.上海：上海科學技術出版社，2002：138.

［4］路潛，周玉潔.結腸造口患者造口知識掌握情況和需求狀況的研究［J］.中華護理雜志，2003，38（4）：251.

［5］胡愛玲，張美芬.腸造口護理進展［J］.中華護理雜志，2005，40（6）：430－432.

［6］章磊玉，周芳，李益民.腹腔鏡下直腸癌經腹會陰聯合切除術的護理［J］.護理與康復，2009，8（4）：314－315.

［7］朱麗琴.經腹低位直腸癌保肛根治術后并發癥的觀察和護理［J］.護理與康復，2007，6（5）：330－331.

［8］焦瑋，陳峰，崔錚，等.老年糖尿病患者直腸癌根治術圍手術期護理［J］.現代中西醫結合雜志，2004，5（9）：1213－1214.

［9］王振軍.直腸癌［M］.北京：北京科學技術出版社，2008：338.

R473.73

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1671－9875（2012）09－0847－02

沈明娟（1976－），女，本科，主管護師.

2011－12－23