三房心患兒手術矯正治療22例的術后護理

諸紀華，周偉琴，李忠麗

（浙江大學醫學院附屬兒童醫院，浙江杭州 310003）

三房心患兒手術矯正治療22例的術后護理

諸紀華，周偉琴，李忠麗

（浙江大學醫學院附屬兒童醫院，浙江杭州 310003）

總結22例三房心患兒手術矯正治療的術后護理。術后護理重點包括維護心功能穩定，監測及預防心律失常，預防肺動脈高壓危象，加強呼吸道管理。22例患兒均康復出院，隨訪6月～5年，心功能均Ⅰ級，超聲心動圖復查左房內無殘留梗阻。

心臟病；三房心；手術；護理

10.3969/j.issn.1671－9875.2012.09.016

三房心是一種罕見的先天性心臟畸形，發病率占先天性心臟病0.1%［1］，可分左型和右型。典型三房心一般指左型，是由一纖維肌性膜將左心房分隔為含有肺靜脈入口的副房與含有二尖瓣、左心耳的真房兩部分，纖維肌性膜上常有1個或多個小孔以使血液通過，副房或真房與右心房之間均可能有房間隔缺損相交通［2］。75%三房心患兒死于嬰幼兒期，存活病例出現癥狀較早，一旦確診應及早手術［3］。因大多數三房心患兒同時合并其他心內畸形，手術難度大，術后易發生多種并發癥，加強術后監護極其重要。2006年1月至2011年6月，本院行三房心矯治術22例，現將術后護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組22例，男10例，女12例；年齡3月～10歲，平均（2.87±2.90）歲；體重5.5～21kg，平均（12.07±4.81）kg；均為左型三房心，單純三房心6例，同時合并其他心內畸形16例，其中房間隔缺損（ASD）10例、ASD＋動脈導管未閉（PDA）4例、ASD＋部分性肺靜脈異位引流（PAPVC）1例、ASD＋二尖瓣關閉不全1例；2例患兒無明顯臨床癥狀，20例患兒有活動后心慌、氣促等癥狀，其中6例有紫紺；胸骨左緣第2、3肋間可聞及收縮期噴射性雜音，伴有不同程度的肺動脈瓣區第二心音亢進；X線胸片顯示：心胸比例0.48～0.72，均有不同程度的肺淤血征象，不同程度的右房、右室增大；心電圖檢查顯示，不完全性右束支傳導阻滯6例，Ⅰ度房室傳導阻滯2例，T波改變2例；超聲心動圖檢查顯示，左房內有異常

隔膜回聲，確診為左型三房心。

1.2 手術方法 本組均在體外循環下行手術。采用胸骨正中切口，經升主動脈插動脈管，右心耳和右心房分別插上、下腔靜脈管，體外循環降溫至28～30℃時，阻斷上、下腔靜脈和升主動脈，主動脈根部灌注心臟停搏液，心包腔內置冰屑；由右房經房間隔缺損或房間隔路徑進入左心房，在清楚辨認左心房解剖結構后，完全切除左心房內異常隔膜，并同時矯治合并的其他心內畸形［4］。術中22例均放置中心靜脈管，6例放置起搏導線備用，5例放置左房測壓管，3例放置肺動脈測壓管。

1.3 結果 術畢均帶氣管插管入ICU，呼吸機輔助通氣時間平均（22±12.69）h，住ICU時間平均（4±3.13）d。術后并發心律失常6例，其中頻發室性早搏2例、Ⅱ度房室傳導阻滯2例、Ⅰ度房室傳導阻滯1例、頻發房性早搏1例，肺動脈高壓危象2例，低心排出量綜合征［1］1例，肺出血1例，肺部感染1例，經積極治療和護理后好轉。22例均痊愈出院。出院后隨訪6月～5年，心功能均為Ⅰ級，超聲心動圖復查左房內無殘留梗阻。

2 術后護理

2.1 維護心功能穩定 三房心患兒由于左心室均有不同程度的發育不良，術后易出現低心排出量綜合征，因此，維護心功能穩定是術后監護的首要任務。持續心電監護，監測心率、心律、有創動脈血壓（ABP）、中心靜脈壓（CVP）、左房壓（LAP）的變化，每30min監測、記錄1次，平穩后每1h 1次，心率維持嬰兒為140～160次/min、幼兒為120～140次/min、兒童為100～120次/min，ABP維持在患兒各年齡段的正常參考值，CVP維持在6～12cmH2O，LAP維持在7～10mmHg；控制液體出入量，記錄24h尿量；遵醫囑應用血管活性藥、利尿藥和極化液（GIK），保持靜脈通路通暢，經靜脈微泵給藥時標明藥物名稱、濃度，準確記錄輸入速度，更換藥物時雙人操作，動作盡量快，保證藥物持續勻速輸入，以維持水、電解質平衡，達到營養心肌、維護心功能目的。本組1例同時合并ASD＋PDA患兒，術后2h監測心率200～210次/min、ABP 58～70/32～40mmHg、CVP＞15cmH2O、LAP＞12mmHg，尿量＜1ml/（kg·h），四肢末端涼、有花斑，為低心排出量綜合征表現，立即應用多巴胺和多巴酚丁胺3～10μg/（kg·min）、腎上腺素0.01～0.02μg/（kg·min）、米力農（磷酸二脂酶抑制劑）0.5μg/（kg·min），從中心靜脈單獨泵入，在維護患兒循環穩定的同時從靜脈內持續泵入呋塞米0.1～0.3mg/（kg·h），12h后患兒上述各項監測指標恢復至正常參考值，四肢末端溫，皮膚花斑消失。

2.2 監測及預防心律失常 由于三房心矯治術心內切口多，容易損傷傳導束，或縫合部位牽拉傳導束，造成局部組織的創傷、水腫而引起術后房室傳導阻滯［5］；術后電解質紊亂、手術造成心肌缺血、低氧以及再灌注損傷，易造成術后惡性心律失常，嚴重者可導致心搏驟停，及時發現及早處理是關鍵［6］。因此，嚴密監測心率和心律的變化，行床邊心電圖檢查，觀察有無房室傳導阻滯等心律失常情況；術后30min內行血氣分析和電解質測定，觀察pH是否維持在7.35～7.45、電解質是否在正常參考值水平，各項指標恢復正常后每2～3h監測1次，避免因電解質紊亂等原因誘發心律失常。本組3例術后出現不同程度的傳導阻滯，1例Ⅰ度房室傳導阻滯患兒經觀察6～8h后好轉，2例Ⅱ度房室傳導阻滯患兒持續靜脈內泵入異丙腎上腺素0.01～0.025μg/（kg·min），應用時避免與其他血管活性藥物使用同一靜脈通路，防止因藥量不均引起心律失常，術后24～32h好轉；2例患兒分別于術后3h、4h出現頻發室性早搏，血鉀為2.6mmol/L、2.8mmol/L，遵醫囑經中心靜脈導管泵入0.5%含鉀溶液，同時靜脈注射利多卡因1mg/（kg·次），30min后1例患兒血鉀達正常值，1h后心律恢復正常，另1例未好轉，改用持續靜脈泵入利多卡因20～40μg/（kg·min），48h心律恢復正常；1例房性早搏患兒未予特殊處理，經密切觀察，術后8h好轉。

2.3 預防肺動脈高壓危象 肺動脈高壓危象是指肺動脈壓力短期內急劇升高所導致的嚴重綜合征，常伴有心排量和氧飽和度顯著降低［7］。肺動脈高壓危象常發生在術后18～48h，主要表現為肺動脈壓力升高、心率增快、血氧飽和度下降，患兒煩躁不安，治療的關鍵在于預防和積極處理。避免各種誘因，防止因躁動、疼痛、氧需增加而引起肺血管收縮、肺血管阻力增加，從而誘發肺動脈高壓危象；密切觀察肺動脈壓力變化，通過術中放置的肺動脈測壓管連續監測肺動脈壓力，使其維持在20mmHg以下。本組2例術后14～16h出現肺動脈高壓危象，遵醫囑持續靜脈泵入肌松劑萬可松1～2μg/（kg·h）和鎮靜劑芬太尼10～25μg/（kg·h）；適當延長輔助呼吸的時間，充分供氧，使氧分壓（PO2）維持在100mmHg左右；及時糾正酸中毒，保持pH 7.50～7.60；機械通氣時吸痰前后予高濃度氧氣接呼吸皮囊通氣，吸痰時動作輕柔迅速，每次時間＜10s，同時觀察心率、血壓、肺動脈壓、SpO2的變化，有異常及時停止吸痰；當患兒肺動脈壓力接近或大于體循環壓力的1/2時，遵醫囑靜脈泵入肺血管擴張藥物，如前列腺素E10.005～0.01μg/（kg·min），每6h口服西地那非片0.5mg/kg，控制肺動脈壓力在體循環的1/3以下，經實施上述措施，24h后2例患兒肺動脈壓力降至正常值水平。

2.4 加強呼吸道管理 三房心矯治術后均帶氣管插管，用呼吸機輔助通氣。按患兒年齡、體重、病情正確設置呼吸機參數，術前有肺高壓患兒術后適量使用呼氣末正壓（PEEP）3～5cmH2O，潮氣量為8～10ml/kg，呼吸頻率為25～30次/min，期間每2～3h監測動脈血氣變化，根據血氣分析結果調整適宜的呼吸機參數；保持呼吸道通暢，及時清除呼吸道分泌物，使二氧化碳分壓（PCO2）維持在正常水平；每2～3h變換體位，輕叩擊拍背或電按摩肺底、背等部位；吸痰每天8～12次，吸痰過程嚴格執行無菌操作；定期對氣道分泌物行微生物學檢查，根據檢查結果及時調整抗生素；定期床邊攝胸片了解肺部情況。本組1例患兒術后4h出現氣管內血性分泌物，立即予調整PEEP至7cmH2O，12h后血性分泌物消失；1例患兒術后第3天痰培養嗜麥芽假食單胞菌陽性，予泰能15mg/（kg·次）加入10%葡萄糖注射液中每6h靜脈給藥，共用10d，待痰培養陰性后停藥；撤機后5例患兒因痰液黏稠不易吸出，給予持續溫濕化面罩吸氧，濕化液中加入溴環己胺醇，以稀釋痰液，使用效果好。

3 小 結

通過對22例三房心矯治術患兒的術后護理，體會到此類患兒因同時合并其他心內畸形，手術復雜，術后易發生并發癥，因此術后加強循環功能監測，及早發現和及時處理心律失常，積極預防和處理肺動脈高壓危象，同時做好呼吸道護理，是減少術后并發癥、提高手術成功率的關鍵。

［1］丁文祥，蘇肇伉.小兒心臟外科學［M］.濟南：山東科學技術出版社，2000：534－542.

［2］李軍山，曾儀，周啟宇，等.三房心的臨床診斷和外科治療［J］.中國心血管雜志，2001，6（2）：87－88.

［3］孟薇，郭淑麗.1例三房心矯治術的護理［J］.現代護理，2006，12（19）：1812.

［4］汪濤，凌慶，趙萍，等.三房心的外科治療（附8例報道）［J］，河北醫學，2004，10（5）：437－439.

［5］莫冰蘭，林長玲，楊滿青.三房心矯治術的術后監護［J］.現代護理，2007，13（23）：2169－2170.

［6］劉文亮，尹邦良.瓣膜置換術后心搏驟停63例臨床分析［J］.中國醫師雜志，2006，8（2）：217.

［7］劉健，劉小莉.嬰兒先心病術后脫離呼吸機困難成功救治3例［J］.第三軍醫大學學報，2006，（3）：277.

R473.72

B

1671－9875（2012）09－0843－03

諸紀華（1968－），女，本科，副主任護師，護理部副主任.

2012－02－01