經外周靜脈置入中心靜脈導管頭端定位的相關研究

潘愛君，茹晚霞，李 菲

（寧波市醫療中心李惠利醫院，浙江寧波 315040）

·綜 述·

經外周靜脈置入中心靜脈導管頭端定位的相關研究

潘愛君，茹晚霞，李 菲

（寧波市醫療中心李惠利醫院，浙江寧波 315040）

經外周靜脈置入中心靜脈導管；導管頭端；定位

10.3969/j.issn.1671－9875.2012.09.009

經外周靜脈置入中心靜脈導管（peripherally inserted central catheter，PICC）是由外周靜脈穿刺置管，使導管頭端位于中心靜脈的一種置管技術。中華護理學會靜脈治療護理專業委員會組織編寫的輸液治療護理實踐指南與實施細則［1］明確要求，PICC置管后應常規行X線攝片檢查，確定導管頭端位置在上腔靜脈下1/3段到上腔靜脈與右心房的連接處。因此，如何放置并保持導管頭端于合適的位置，掌握胸片上導管頭端定位的知識，以便正確行導管頭端定位及調整導管異位和移位，是值得護理同仁關注的問題。現將PICC導管頭端定位的相關研究綜述如下。

1 PICC導管頭端定位的意義

PICC臨床多用于需要長期靜脈輸液、靜脈高營養、腫瘤化療、刺激性藥物輸注等患者。隨著超聲引導下改良賽丁格技術（modified seldinger technique，MST）行上臂PICC的開展，PICC的臨床應用更加廣泛。導管異位、移位是PICC置管的常見問題，導管異位發生率6.92%～14.14%［2，3］。Dechicco等［4］研究發現34.2%患者PICC導管頭端放置位置不合適，易出現導管頭端異位或移位于頸內靜脈、右心房、鎖骨下靜脈及腋靜脈［5，6］，導致靜脈炎、血栓、心律失常等并發癥［7，8］，影響了導管的正常留置和臨床應用，重者因導管扭曲、破裂、折斷或拔除困難等導致嚴重后果［9］。Cadman等［10］研究了導管與血栓形成的關系后認為，導管頭端放在上腔靜脈的上方比放在上腔靜脈下方與右心房交界處，靜脈血栓的發生率要高很多；Harako等［11］研究發現當導管頭端位于上腔靜脈上1/3時，導管頭端很容易發生自然移位，而導管置入過深，頭端進入右心房，可引起心律失常、心肌損傷等并發癥。因此，PICC導管頭端送達上腔靜脈適宜位置，對患者的生命安全及治療都有著非常重要的作用。

2 PICC置管定位

2.1 置管長度的體表定位 依據PICC生產廠家提供的操作指南，PICC置管長度體表測量方法為從穿刺點至右胸鎖關節再向下反折至第3肋間的“橫L法”。雖然體表測量的置管長度由于局部血管解剖的變異不能十分準確地顯示體內靜脈的解剖，但朱亞等［12］認為體表測量法完全可以替代X線攝片測量。王曉婭等［13］設計了“一字型”外測量法，即從穿刺點呈水平線一次測量至對側胸鎖關節鎖骨的胸骨端外側緣，從測量點到終點如一字，認為對肥胖者尤為適用。雷國華等［14］經研究推導出根據患者不同身高除以不同常數項的PICC導管體內留置長度計算公式，適用于臂展與身高差異不大的的患者。杜萍等［15］將PICC體外測量法分為兩組，與“橫L法”相同，穿刺點至右胸鎖關節后反折至第3肋為B組、反折至第2肋為A組，A組導管置入上腔靜脈成功率高于B組，兩組比較有統計學意義（P＜0.05），B組5例PICC導管插入心臟，其中3例患者體重超過標準體重20%，依此得出肥胖患者導管容易插入心臟，A組無導管插入心臟病例。筆者曾使用杜萍等［15］的A組方法進行PICC置管長度外測量，發現明顯消瘦患者（為放化療惡性腫瘤患者）PICC導管頭端常達不到上腔靜脈下1/3；近4月，筆者對32例消瘦貌明顯、體重下降超過標準體重20%以上（胸骨角和肋間隙明顯）的患者仍采用“橫L法”，結果無導管插入右心房病例。因此，提示PICC穿刺一定要針對不同患者采用不同的體外測量方法，以保證置管長度的準確性［16］。鑒于此，結合上述文獻的研究結果和筆者的外測量體會，考慮不同體型、體重患者心臟呈不同位置的解剖特點，改良外測量方法，尚在對比研究中。

2.2 導管頭端X線定位的影像學標識 隨著超聲、影像技術的不斷發展，PICC導管定位技術在不斷改良，如實時X線透視下、數字減影血管造影（digital substract angiography，DSA）引導下、超聲引導下PICC置管，使操作者及時、直觀地糾正導管異位，但受到設備、技術、人員等限制及醫療費用增加、X線輻射的危害等因素影響。目前臨床上主要使用床邊置管，置管后行立位胸部X線攝片明確導管頭端位置，但胸片中上腔靜脈的邊界難以明確，可采取胸椎椎體、氣管隆凸等影像學標識來正確判定PICC導管頭端位置。

2.2.1 胸椎椎體 胸椎椎體是X線下最容易定位的標識之一，而且在側位、斜位同樣容易定位。Hsu等［17］經食管超聲確定了上腔靜脈和右心房交界位置在胸片上的投影是第6～7胸椎水平。Connolly等［18］發現在平臥位（Trendelenberg體位）時，92.5%患者上腔靜脈和右心房結合處在第6胸椎或者在上下椎間隙水平。喬愛珍和蘇訊［19］認為PICC導管頭端定位正常的X線影像（胸部正位相）判定參考標準為第6胸椎水平上下處。但筆者在臨床應用中發現用胸椎椎體作為定位方法，除了第1胸椎難以界定、椎體間界線不易明確（特別是T3、T4、T5）致錯數椎體外，還發現上腔靜脈起止點與相對應的椎體水平存在明顯的個體差異。筆者隨機抽取了本院2011年2月至6月156例PICC置管患者的胸正位片，去除6例心影難以界定（右心房起始部在胸片上顯示心影膨出）的胸正位片，觀察到上腔靜脈下段近右心房處與胸椎椎體間的位置關系為位于T5下緣1例、T6上緣3例、T6中段7例、T6下緣24例、T7上緣29例、T7中段24例、T7下緣33例、T8上緣18例、T8中段8例、T8下緣3例，可見不同個體上腔靜脈下段近右心房處與相對應的椎體水平最大差異達6cm以上。王湘軍［20］解剖81具南方成人尸體，用游標卡尺測得成人上腔靜脈總長度（6.084±1.214）cm，男性（6.200±1.200）cm、女性（5.820±1.240）cm，且男女上腔靜脈長度與身高無相關性。所以，筆者認為用胸椎椎體定位法難以明確導管頭端是否處于合適位置。

2.2.2 氣管隆凸 氣管隆凸是X線下最容易定位的標識之一。Stonelake和Bodenham［21］認為隆凸可以作為判斷導管頭端位置的影像學標識。成年人隆凸到上腔靜脈和右心房交界處的距離是（4.03±1.36）cm［22］，如果導管頭端低于隆凸4cm左右，提示導管頭端位置在上腔靜脈和右心房交界處。Albrecht等［23］研究了39具尸體后認為隆凸水平與上腔靜脈橫向交界處在心包上方0.8cm，雖然心包在X線下無法顯影，但研究認為其很少會高于隆凸水平，且這種相對關系與胸部長度、身高或性別都沒有關系。筆者觀察了上述150例患者的胸正位片，氣管隆凸下1個椎體（包括1椎間盤，以近氣管隆凸下完整椎體作為測量標準）與上腔靜脈間的位置關系，結果隆凸下椎體位于上腔靜脈中段4例、上腔靜脈中下段交界3例、上腔靜脈下段84例、上腔靜脈下段近右心房處59例，根據結果，筆者認為結合心影使導管頭端定位更準確，對心影難以界定的胸片，導管頭端定位宜隆凸下1個椎體為妥。

2.3 心房內心電導引定位 在中心靜脈置管時，采用心房內心電導引定位技術，通過右心房內P波的變化情況，監測上腔靜脈與右心房連接處導管頭端的位置。應用通用心電連接器，與各種類型的心電監護儀相匹配，心電監護儀上顯示P波明顯抬高，提示導管頭端進入或在右心房前，后退導管直至P波正常后，提示導管到達上腔靜脈口。雖然心房內心電導引的定位效果要優于X線定位，但亦存在不足，如心律失常和人工起搏器置入患者不能使用；僅能判斷上腔靜脈和右心房交界處這個點，而當導管頭端的位置發生變化（如進入對側鎖骨下靜脈等）就無法做出評估；無法行定期導管頭端位置確定；目前僅有個別廠家生產的PICC導管有心房內心電導引定位功能。

3 導管頭端的移動性

PICC導管置入靜脈后，其頭端位置并非一直不變，患者手臂運動、體位變化、呼吸都會影響導管頭端的位置，當上肢從內收位到外展90°時，大多數導管頭端平均向上移動2.1cm［24］。Connolly等［25］研究發現，置入導管側手臂位置的移動可以使導管頭端移動平均達到2.2個肋間隙，甚至達到3.5個肋間隙；李秋梅等［5］分析8例PICC導管頭端自然移位病例，認為導管頭端在上腔靜脈上段移位比例大，主要原因包括嘔吐、咳嗽、呼吸、呃逆及解剖結構、體位等；陳雪峰等［6］分析5例PICC導管移位的主要原因與胸腹腔壓力過高、肢體過度活動、居家護理不當有關；另外導管固定不當亦易使導管移位。所以，PICC導管頭端的X線定位應該以上肢內收、靜止直立位胸片為基準；對PICC患者進行活動指導，避免患肢頻繁活動、負重、舉高、過度外展［26］；及時治療嘔吐、咳嗽等癥狀，避免增加胸腹腔壓力；加強導管護理，除妥善固定導管外，需注意觀察導管留置長度，筆者認為統一體外導管長度，在PICC護理手冊中寫明導管頭端在上腔靜脈的具體位置，更利于導管移位的判斷和調整，避免導管頭端向下進入右心房；關注患者主訴，對置管1月以上患者定期X線檢查確定導管頭端位置。

4 結 語

為確保PICC導管頭端位置正確，置管前針對患者情況采用不同的置管長度體表定位方法，置管時采用心房內心電導引定位，置管后采用氣管隆凸結合心影、胸椎椎體作為X線定位標識，使導管頭端定位更正確。鑒于置管后導管頭端的移動性，應致力于預防，采取有效的護理干預，以確保患者的置管安全和管道的正常使用。

（文中閱片結果承蒙本院放射科羅雪芬副主任醫生指導，特此致謝！）

［1］王建榮.輸液治療護理實踐指南與實施細則［M］.北京：人民軍醫出版社，2009：22.

［2］趙銳祎，謝彩琴，曹素娟.25例PICC異位的原因分析與護理對策［J］.中華護理雜志，2009，44（6）：526－528.

［3］張福英，林敏.外周中心靜脈導管頭端異位的預防及護理［J］.護理與康復，2011，10（5）：411－412.

［4］Dechicco R，Seidner DL，Brun C，et al.Tip position of longterm central venous access devices used for parenteral nutrition［J］.J Parent Enteral Nutr，2007，31：382－387.

［5］李秋梅，肖彩瓊，范育英，等.PICC在上腔靜脈內留置期間管頭移位原因分析及對策［J］.家庭護士，2007，5（9）：19－20.

［6］陳雪峰，張美英，吳紅娟.經外周置入中心靜脈導管5例移位的原因分析及對策［J］.護理與康復，2010，9（7）：610－611.

［7］袁玲，葉惠華，葉明枝，等.腫瘤病人PICC插管未到位所致并發癥［J］.護士進修雜志，2004，19（2）：178－179.

［8］鄒勤，戴曉玲，謝娟，等.應用循證護理解決PICC常見問題的實踐［J］.護士進修雜志，2006，21（5）：420－421.

［9］李康明，鞠云鶴，劉燕，等.經外周插管的中心靜脈導管移位胸外側靜脈1例［J］.臨床誤診誤治，2007，20（4）：63－64.

［10］Cadman A，Lawrance JA，Fitzsimmons L，et al.To clot or not to clot？That is a question in centralvenous catheters［J］.Clin Radiol，2004，59：349－355.

［11］Harako ME，Nguyen TH，Cohen AJ.Optimizing the patientpositioning for PICC line tip determination［J］.Emerg Radiol，2004，10：186－189.

［12］朱亞，董芳，何俏梅，等.應用循證護理規范PICC置管操作的實踐［J］.解放軍護理雜志，2009，26（11）：40－44.

［13］王曉婭，陳向榮，倪柳琴，等.一字型外測量法確定PICC置管長度［J］.中華護理雜志，2004，39（5）：360.

［14］雷國華，王秀華，王秀軍.PICC置管長度測量卡尺的研制與應用［J］.中華護理雜志，2010，45（4）：345－347.

［15］杜萍，何佩儀，何美清，等.兩種PICC體外測量法的比較研究［J］.護理學雜志，2008，23（2）：41－43.

［16］史蘇霞，周立，岳立萍.PICC導管尖端位置對病人影響的研究進展［J］.護理研究，2009，23（2）：479－481.

［17］Hsu JH，Wang CK，Chu KS，et al.Comparison of radiographic landmarks and the echocardiographic SVC/RA junction in the positioning of long－term central venous catheters［J］.Acta Anaesthesiol Scand，2006，50：731－735.

［18］Connolly B，Mawson JB，MacDonald CE，et al.Fluoroscopic landmark for SVC－RA junction for central venous catheter placement in children［J］.Pediatr Radiol，2000，30：692－695.

［19］喬愛珍，蘇訊.外周中心靜脈導管技術管理［M］.北京：人民軍醫出版社，2010：78.

［20］王湘軍.上腔靜脈及其主要屬支的解剖學觀察［J］.臨床和實驗醫學雜志，2006，6（5）：732－733.

［21］Stonelake PA，Bodenham AR.The carina as a radiologic landmark for central venous catheter tip position［J］.Br J Anaesth，2006，96：335－340.

［22］Mahlon MA，Yoon HC.CT Angiography of the superior venacava：normative values and implications for central venous catheter position［J］.J Vasc Interv Radiol，2007，18：1106－1110.

［23］Albrecht K，Nave H，Breitmeier D.Applied anatomy of the superior vena cava－the carina as a landmark to guide central venous catheter placement［J］.Br J Anaesth，2004，92：75－77.

［24］Andrew R，Forauer MD，Marc A.Change in peripherally inserted central catheter tip position with abduction and adductionof the upper extremity［J］.JVIR，2000，11：1315－1318.

［25］Connolly B，Amaral J，Walsh S，et al.Influence of arm movement on central tip location of peripherally inserted central catheters（PICCs）［J］.Pediatr Radiol，2006，36：845－850.

［26］張曉蓉，李賽蘭，龔寶珠.腫瘤患者攜帶PICC的健康教育［J］.實用臨床醫藥雜志（護理版），2007，3（2）：30－32.

R457.2

A

1671－9875（2012）09－0826－03

潘愛君（1970－），女，本科，副主任護師，護士長.

2011－12－21