高血壓患者社區綜合防治

王蘭婷

(天津市東麗區華明衛生服務中心，天津300300)

高血壓病是最常見的心血管疾病，嚴重危害人類生命和健康，給家庭和社會帶來了巨大的經濟負擔，成為全球范圍內的重大公共衛生問題，而要解決這一問題僅靠醫院的力量是遠遠不夠的［1］。社區醫院作為最基層的醫療機構，對社區高血壓患者的健康教育、行為方式干預、分級隨訪、藥物管理以及督促自我管理的工作是長期而艱巨的。研究表明，加強社區管理，提高居民的高血壓防治意識，醫患配合，改變患者不良生活習慣及合理用藥，能提高高血壓患者的有效控制率，減少并發癥和心腦血管終點事件的發生。

1 高血壓患者的發現及重點危險因素

1.1 高血壓診斷標準和降壓目標:未服高血壓藥的情況下，收縮壓≥140 mm Hg和舒張壓≥90 mm Hg即可診斷為高血壓;既往有原發性高血壓史，目前正服抗高血壓藥物，血壓雖已低于140/90 mm Hg，亦診斷為高血壓。高血壓的降壓目標:未合并心血管疾病或糖尿病等其他并發癥的普通高血壓患者血壓降至＜140/90 mm Hg以下，老年(65歲及以上)高血壓患者血壓降至＜150/90 mm Hg以下，年輕人或糖尿病、腦血管病、穩定型冠心病、慢性腎病患者降至＜130/80 mm Hg，如能耐受，全部患者的血壓水平建議盡可能降至＜120/80 mm Hg 以下［2］。

1.2 血脂異常:血脂異常診斷指標為膽固醇≥5.7 mmol/L或低密度脂蛋白－膽固醇＞3.6 mmol/L或高密度脂蛋白－膽固醇＜1.0 mmol/L。血脂控制標準按1997年中國血脂異常防治建議，有心血管疾病危險因素者，TC＜5.2 mmol/L，LDL－C＜3.12 mmol/L為達標;冠心病及高危癥患者，TC＜4.68 mmol/L，LDL －C ＜2.6 mmol/L 為達標;三酰甘油 ＜1.7 mmol/L為達標。

1.3 體質指數:采用中國成人標準，正常為19～23 kg/m2，≥24 kg/m2為超重，≥28 kg/m2為肥胖。

1.4 飲酒:按每日至少飲酒1次，飲酒量以酒精含量計算。干預后指標為不飲酒或每天飲葡萄酒不超過50～100 mL、白酒每天不超過30 mL、啤酒每天不超過300 mL。

1.5 食鹽量:食鹽攝入量以發放的2 g的鹽勺為統一參考，≥10 g/d為高鹽;干預指標為食鹽量≤6 g/d。

1.6 運動:體育鍛煉≤3次/周，或每月少于12次為缺乏運動;干預指標為體育鍛煉≥3次/周，每次不少于30 min。

2 社區綜合防止的方法和措施

2.1 人群篩查:通過社區衛生服務屬地管理的優勢及街道主導、社區參與，社區全科醫生對社區居民進行全面的初步檢查，包括詢問家族史、癥狀、生活方式、檢測身高、體重、血壓、血尿常規及生化。

2.2 建立健康檔案:將居民的一般情況和癥狀、體檢結果、通過社區衛生服務信息系統錄入，并根據每次的隨訪結果實行動態化管理，防止使健康檔案變“死檔”。

2.3 分級管理:對于確診高血壓患者，根據危險分層情況，實施分級隨訪和管理。分級管理能有效控制患者血壓，增強患者對疾病的正確認識，減少并發癥的發生，降低醫療費用，提高高血壓人群的生活質量。社區高血壓人群分級管理所選擇的社區均是衛生條件較好的社區，就整體高血壓人群而言，分級管理率還是很低。王文［3］等很早就指出我國高血壓防治的關鍵在基層，因此應加大分級管理的整體覆蓋率。注意運用此模式的干預過程中需按照實際情況作調整，如氣候變化會出現血壓波動，應適當增加隨訪次數，及時調整藥物，尤其高危患者，所以在干預過程中，應注意按照患者的實際情況進行指導。

2.4 健康教育:高血壓病健康教育是指借助多學科的理論和方法，通過有組織、有計劃、有系統的教育活動促使患者自覺地選擇有益健康的行為和生活方式，減低或消除影響健康的因素，是預防和控制高血壓的前提。但是實施過程中需根據患者受教育水平、性別等開展有針對性的健康教育增強患者的自我責任感。內容除指導其定期測量血壓外，必要時還需進行面對面指導，向患者推薦個性化的健康資料，和患者一起制定合理的飲食、鍛煉和其他需干預方面的計劃，增加患者的共同參與度，使每位患者都能深刻認識到高血壓病最基礎的治療為建立健康生活方式，并且積極主動地改正不良生活方式，主動防治和預防肥胖［4］。

2.5 飲食干預:根據《中國居民膳食指南》，限制飲酒，指導合理膳食，積極推廣應用低脂肪、低鈉鹽、含鉀豐富的食品，使用代用鹽，減少做菜用油，平衡膳食，促進健康。

2.6 行為干預:通過社區全科醫師使患者了解吸煙、飲酒、肥胖的危害及對高血壓及相應并發癥的影響，提高患者戒煙限酒和控制體重的自覺性，合理安排作息時間，保證充足睡眠。并鼓勵患者參加適當的、有規律的體育活動，運動強度因人而異，按可惜鍛煉的要求，以運動時心率控制再(170－自然年齡)次/min內，運動后感覺良好為宜。

2.7 藥物管理:多數高血壓患者采用鈣離子拮抗劑及血管緊張素轉換酶抑制劑為一線藥物，依據降壓效果再結合利尿劑或β受體阻滯劑。硝苯地平(N)、阿替洛爾(A)、氫氯噻嗪(H)、卡托普利(C)NAHC聯合治療方案是國家衛生部面向農村和基層推廣適宜技術“十年百項”的計劃項目。治療時將不同藥物的劑量，根據患者就診時血壓、脈搏、癥狀、體征、臨床生化指標的變化及時調整，以達到個體化用藥。其優點在于，小劑量聯合用藥可避免單一大劑量藥物導致的明顯不良反應;可避免單一用藥的局限性，通過不同降壓機制藥物的合理組合，在降壓的基礎上有利于保護靶器官。NAHC個體化治療方案雖存在局限性，但對基層現狀來說，無疑是最佳的選擇。

2.8 雙向轉診:實施雙向轉診制度對于優化衛生資源配置，降低醫療費用，調節患者合理流向，逐步解決群眾“看病難、看病貴”的問題具有深遠的意義。各社區衛生服務站站長、中心門診部主任、住院部主任為所在部門、科室雙向轉診第一責任人，負責轉診過程中的具體工作。患者只有在社區衛生服務機構處置不了時，才能在全科醫生的指導下轉入二三級醫療機構住院治療并在一定時期內及時轉回社區。轉診患者有優先住院和優先安排治療的權利。轉診患者在轉診醫院治療結束后，轉回中心時仍需進行康復期治療的，有優先安排住院治療或建立家庭病床的權利。

實施社區綜合防止提高了社區患者對高血壓相關知識的知曉率，改善了高血壓患者的生存質量，提高了患者的滿意度。社區醫生能重點針對患者具有的危險因素和危險行為進行健康行為指導，對其所具有的危險因素的危害程度進行詳細的講解，使社區患者在認識自身所具有的不良習慣的同時，對高血壓形成一個全面、科學的認識，使患者有意識地加強健康行為，避免危險行為的發生，生活質量逐漸得到改善。

［1］ 王明虹，馮毅，湯仕忠.高血壓社區管理進展［J］.中華全科醫學，2009，7(12):1358.

［2］ 《中國高血壓防治指南》基層版編撰委員會.中國高血壓防治指南(2009年基層版)［M］.北京:人民衛生出版社，2010:3.

［3］ 王文，王增武，陳偉偉.高血壓防治的關鍵在基層［J］.中華高血壓雜志，2010，18(6):501 －503.

［4］ 王永幸，朱燕文，何佳.高血壓患者社區綜合防治路徑［J］.中國全科醫學，2011，14(7):2290.