老年急腹癥69例的觀察與護理

王亞蓮，俞榮萍，黃亞敏，王蘇平

（新昌縣中醫院，浙江新昌 312500）

急腹癥是一類以急性腹痛為主要表現的腹部疾病，特點為發病急、病情重、進展快、變化多，多見于外科和婦產科疾病，亦有少部分為內科疾病［1］。老年急腹癥臨床表現不典型、病情變化快、病因與青壯年不同、并發癥多、治療困難，65歲以上老年人圍手術期30d死亡率可達5%～10%，急診手術對患者的危險可增加3～10倍［2］。做好老年急腹癥的觀察與護理，對提高疾病治愈率有積極意義。2009年6月至2011年6月，本院普外科和消化內科收治老年急腹癥患者69例，治愈及好轉率94.2%，現將觀察與護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組69例，男39例，女30例；年齡62～87歲，平均年齡69.5歲；入院時均以腹痛為主要表現，發生腹痛至就診時間2h～3d；收住病區時診斷明確47例、不明確22例；合并基礎疾病57例，其中慢性支氣管炎或肺氣腫18例、高血壓病39例、冠心病21例、糖尿病11例、前列腺增生13例、其他12例；出院診斷：胃穿孔7例，膽囊炎、膽囊結石13例，膽管結石伴感染25例，急性壞疽性膽囊穿孔2例，急性闌尾炎穿孔3例，腸梗阻13例，小腸腫瘤穿孔1例，急性心肌梗死3例，主動脈夾層瘤2例。

1.2 治療與轉歸 本組行手術治療52列、非手術治療17例。治愈42例，好轉23例；1例因化膿性膽管炎、術后肺部感染、急性心肌梗死自動出院；死亡3例，大面積心肌梗死并發心律失常、心源性休克1例，小腸腫瘤穿孔、彌漫性腹膜炎、感染性休克、多臟器功能衰竭1例，糖尿病、急性闌尾炎穿孔、彌漫性腹膜炎、術后切口裂開1例。

2 觀察與護理

2.1 詳細詢問病史 老年患者反應低下，臨床癥狀較隱蔽，體征不典型，易使病情判斷出現誤差［3］。且急診就醫老年患者易產生疑慮、悲觀、失望等情緒，對病情訴述往往不清楚。因此，護士熱情接待患者，掌握問診技巧［4］，用通俗易懂的語言仔細詢問病史，了解腹痛開始時間、有無誘因及有無胸悶、疲乏，詢問近期身體狀況、進食與排便情況，了解近期用藥史及過去史，如有無胃病、膽囊炎、高血壓病、心臟病等，協助醫生盡快作出診斷。本組22例收住入院時診斷不明，經配合醫生詳細詢問病史及檢查，5例明確診斷，17例經急診剖腹探查明確診斷。

2.2 密切觀察病情 老年患者對腹痛、腹脹等感覺不敏感，對疾病的反應性、應激性較差［5］，急腹癥發病初期往往體征與實際病情嚴重度不一致。加強生命體征及腹部癥狀觀察，每30min～2h測體溫、脈搏、呼吸、血壓，必要時床旁心電監護，觀察患者意識、面色、精神狀況、末梢循環、皮膚彈性、尿量等，判斷有無休克或脫水等病危征象；觀察腹痛的部位、性質、程度、持續時間及有無放射痛，檢查腹部壓痛情況，注意有無肌緊張、反跳痛、全腹壓痛；詢問有無惡心、嘔吐，觀察嘔吐物性狀、量、次數；遵醫囑行X線、B超檢查，抽血查心肌酶譜、血糖、電解質等，必要時配合醫生行腹腔穿刺。本組1例患者就診時癥狀酷如急性胰腺炎，夜間突發上腹部劇痛，向背部放射，伴惡心、嘔吐，入院后予血、尿淀粉酶檢查及心電圖、腹部B超檢查，排除急性胰腺炎和急性心肌梗死，第2天行腹部增強CT檢查后診斷為主動脈夾層瘤；1例患者以腹痛、腹瀉癥狀為主要表現，曾在社區衛生院輸液2d，因自覺癥狀加重來本院，患者面色蒼白、血壓低，急診查心電圖及血心肌酶譜后診斷為廣泛前壁急性心肌梗死；9例患者出現休克，患者面色蒼白、血壓低、尿量減少。

2.3 患者體位安置 急腹癥患者宜采取半臥位［6］，無休克情況下抬高床頭30～45°，以利腹腔內滲出液積聚在盆腔，使炎癥局限，同時減輕全身中毒癥狀及膈肌壓力，改善呼吸、循環。休克患者可取仰臥中凹位（下肢與軀干各抬高20～30°）。本組9例患者休克期間采取中凹臥位，其余患者采取半臥位。

2.4 胃腸減壓護理 對消化道穿孔、腸梗阻患者術前、術后行胃腸減壓是救治的重要措施，可減輕胃腸道壓力，改善胃腸壁血液循環，減少胃腸內容物經破口入腹腔，利于炎癥局限，減輕腹膜炎癥狀，促進腸蠕動恢復。老年患者胃腸減壓尤其注意導管妥善固定，嚴防自行拔管；保持引流通暢，觀察引流液的色澤、性狀和引流量；觀察腹部情況，發現異常及時報告醫生；術后每日腹部按摩2次，必要時針灸足三里、氣海、大腸俞等穴位，促進腸蠕動和肛門排氣。

2.5 術后并發癥的觀察與護理

2.5.1 肺部感染 老年人尤其是有吸煙史或慢性支氣管炎、肺氣腫者，因術后切口疼痛及全身麻醉等影響，機體抗感染能力降低，易導致肺部感染。保持床褥平整、干燥及皮膚清潔，術后1～2d鼓勵患者床上活動，促進腸蠕動；協助患者翻身、拍背，鼓勵咳嗽、排痰，必要時行藥物霧化吸入，遵循霧化吸入15min—叩背—咳痰—進食—飲水—睡眠的操作順序；對持續胃腸減壓患者行口腔護理1～2次/d，拔除胃管后用淡鹽水或漱口液漱口；密切觀察患者體溫，當高熱不退或體溫下降數天后又出現“反跳”，提示感染未得到有效控制或術后繼發感染。本組15例患者術后3～5d出現咳嗽、咳痰，體溫38.3～38.7°C，確診肺部感染，經抗炎、中藥治療及相應的護理措施，14例7～11d痊愈，1例病情惡化自動出院。

2.5.2 急性精神紊亂 由于老年人各臟器功能減低，手術、創傷易對大腦造成損害，出現精神紊亂［7］。因此，術后密切觀察患者意識狀態，監測血常規、電解質、血氣分析，排除肺性腦病；及時糾正水及電解質紊亂、中重度貧血，同時做好安全護理。本組26例術后3～5d出現譫妄，程度不一，癥狀以夜間為重，經對癥治療及護理，持續3～5d癥狀緩解。

2.5.3 切口裂開 由于老年人的組織修復、愈合能力低下，手術的創傷更易導致低蛋白血癥、貧血，因此切口裂開較為多見。術后腹帶包扎，指導患者咳嗽時用雙手按壓切口，避免震動引起疼痛或縫線斷裂。本組1例糖尿病患者術后第7天咳嗽時發生切口全層裂開，伴內臟脫出，經醫治無效死亡。

2.6 營養支持 急腹癥患者未明確診斷前需禁食，手術后24h內或腸蠕動未恢復前亦需禁食，而營養支持對老年急腹癥治療與術后康復至關重要。因此，禁食期間給予腸外營養支持；病情平穩及術后2～3d肛門排氣后，給少量流質或半流質，密切觀察患者進食后有無腹脹、惡心等不適，根據病情逐漸增加飲食量及調整食物性質，忌過快、過早增加飲食量及食用辛辣、油膩、堅硬食物，以免加重胃腸道負擔；對白蛋白低于30g/L或Hb低于60g/L者，及時輸血治療。本組17例非手術治療患者未存在明顯的營養不良；52例手術患者術后體重下降明顯，除常規營養支持外，19例予輸血，47例加用中藥調理。

3 小 結

急腹癥是以急性腹痛為主要表現，并須及早診斷和緊急處理的腹部疾病。針對老年患者的特點，詳細詢問患者病史，密切觀察病情，為診斷提供準確的信息資料，正確安置體位，做好胃腸減壓護理，加強術后并發癥的觀察及護理，給予營養支持，提高老年急腹癥的治療效果，降低病死率。

［1］曹偉新，李樂之.外科護理學［M］.4版.北京：人民衛生出版社，2008：342.

［2］李世擁.老年急腹癥的特點與治療對策［J］.臨床外科雜志，2005，13（12）：747－748.

［3］劉艷華.老年急腹癥的觀察與護理體會［J］.中國醫藥指南，2010，8（12）：117－118.

［4］朱雪瓊.急腹癥預檢分診的正確性探討［J］.護理與康復，2009，8（7）：597－598.

［5］朱冬蘭.老年急腹癥的護理［J］.現代中西醫結合雜志，2008，17（9）：1426－1427.

［6］季致積.326例急腹癥的臨床護理及觀察［J］.中外醫療，2011，（1）：161.

［7］盛敏，曹美娟，褚雪文.高齡股骨頸骨折并存代謝綜合征的并發癥預防及護理［J］.護理與康復，2011，10（1）：36－37.