人工全髖置換術治療陳舊性髖臼骨折伴創(chuàng)傷性關節(jié)炎

莊文杰，唐學鋒，楊忠奎，陳 實

（貴陽醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院骨科，貴州凱里556000）

人工全髖置換術治療陳舊性髖臼骨折伴創(chuàng)傷性關節(jié)炎

莊文杰，唐學鋒，楊忠奎，陳 實

（貴陽醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院骨科，貴州凱里556000）

本院自2009年2月以來收治12例陳舊性髖臼骨折患者，通過對髖臼實施復位、矯形、植骨、造蓋等大體恢復髖臼窩的形態(tài)，行人工全髖置換，經(jīng)定期隨訪，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者12例，其中男9例，女3例，平均38.2歲（21～65歲）。按Letournel分型：簡單骨折5例（后壁骨折3例，后柱骨折1例，橫行骨折1例）、復合型骨折7例（后柱伴后壁骨折2例，橫行伴后壁骨折3例，T行骨折1例，雙柱骨折1例）。

1.2 方法 全身麻醉下，側(cè)臥位，取前后外側(cè)聯(lián)合入路。前路采用Smith切口，從髂嵴頂點，沿髂嵴向前至髂前上棘，再向大腿前外側(cè)延伸8～10cm。順髂骨外側(cè)將臀中肌及闊筋膜張肌從髂嵴上切斷，用寬骨刀及紗布順髂骨翼外板將附著的臀中肌、臀小肌推開，暴露髖臼的前沿和上端，紗布填塞。內(nèi)側(cè)將髂肌從髂骨內(nèi)板推開，暴露髖臼頂端或髂骨內(nèi)側(cè)的骨折，紗布填塞。后路切口自髂后上嵴與大粗隆頂點連線外1／2處，沿股骨方向向下做一個10cm弧形切口，于粗隆窩處切斷上下孖肌、閉孔內(nèi)肌及梨狀肌止點，向內(nèi)鈍性剝離切斷外旋肌，顯露和切除關節(jié)囊，將髖臼四周顯露清楚。患肢盡量外旋，脫出股骨頭。于小粗隆上1.5cm股骨頸基底部與股骨干呈45°角處截骨，截除股骨頸及股骨頭，將整個髖臼的內(nèi)外側(cè)區(qū)域暴露清楚。測量股骨頭大小，選用合適的髖臼試模。通過復位，植骨修補，造蓋，上鋼板等，恢復髖臼的大體外形。選用與人工假體相匹配的髖臼銼，由小到大將髖臼內(nèi)殘余的軟骨面打磨掉。打磨時力度要掌握好，既要打磨掉殘余的軟骨面，又要保證復位后髖臼的輪廓。邊打磨邊用試模試，打磨后的髖臼應比假體大4～5 mm，以保證骨水泥的厚度在2～3mm。植入髖臼假體，保持外翻角30°～50°，前傾角10°～15°，趁骨水泥尚未完全固化時在髖臼的上緣及上后緣擰入兩枚螺釘固定。髖臼假體處理完畢，用開口器在股骨殘端髓腔開口，髓腔銼由小到大擴髓，選擇相應型號的股骨頭假體，以前傾10°～15°緩緩打入。安裝股骨頭試模后屈髖大于90°、內(nèi)外旋40°不脫位，牽引下髖關節(jié)有0.5cm間隙為宜。沖洗創(chuàng)面，去除模型裝上股骨頭假體，復位，放置引流，縫合切口。

2 結(jié) 果

所有病例均在術后3個月、6個月、1年、2年得到定期隨訪。隨訪內(nèi)容為骨盆、假體的術后形態(tài)學評價及持續(xù)穩(wěn)定性，患者肌力、髖關節(jié)生理功能的恢復情況。結(jié)果所有病例均能正常行走，肢體疼痛均有不同程度的緩解或消失，生活質(zhì)量明顯改善。

3 討 論

髖臼骨折3周以后，雖然X片上骨折線清晰可見，但手術時四周已有大量骨痂掩蓋，很難看到骨折線的走向。術中以髖臼為中心清除四周的骨痂，仔細區(qū)分骨痂和向四周移位的較大碎骨塊。清除下來的骨痂留作植骨備用，較大的骨塊予以復位后鋼板螺釘固定，髖臼前緣和上緣盡量清除干凈。髖臼后緣的骨痂，盡量予以挺松，不需完全清除，以防止坐骨神經(jīng)的損傷。

髖臼內(nèi)壁和髖臼頂?shù)墓钦郏y臼外口的形狀基本完整，骨痂量少，手術時盡量清除髖臼內(nèi)的軟組織和不可復位的小骨碎片，大塊的骨碎片盡量復位。若髖臼頂缺損，用擺鋸將股骨頭分成兩塊，一塊修剪成骨缺損的形狀從髖臼窩內(nèi)修補臼頂?shù)娜睋p，另一塊從髂骨的內(nèi)板將骨片貼附于髖臼頂骨缺損的位置，在髂骨的內(nèi)側(cè)用兩塊鋼板予以固定，恢復髖臼頂?shù)耐暾裕?］。

髖臼縱形分離，骨折線較長，解剖復位的可能性不大，盡量松解周圍軟組織后，用兩把復位鉗夾住髖臼的上下緣盡力復位并保持住，取兩塊骨盆鋼板，一塊固定在髖臼的上緣外板處，一塊固定在髖臼的下緣內(nèi)板處，殘余的間隙填充打壓植骨。如果髖臼窩呈橢圓形，較正常髖臼窩寬，用骨水泥填補時，由于兩側(cè)骨水泥量大于中間部分，易發(fā)生應力集中使骨水泥折斷，髖臼帽松動。在增寬的髖臼內(nèi)先置一個預先定制的中間圓形四周橢圓形的金屬環(huán)帽，用螺釘和骨水泥固定在髖臼內(nèi)，然后將髖臼帽固定于金屬環(huán)帽內(nèi)，用金屬環(huán)帽分散髖臼的應力，從而減少骨水泥的折斷。

髖臼橫斷性粉碎性骨折，易造成髖臼的塌陷和壓縮，整個髖臼破壞嚴重，髖臼窩縮小變形。撐開植骨恢復髖臼的高度時，整個髖臼窩骨缺損量較大。在髖臼的前緣和后緣相當于髂骨前柱和后柱骨質(zhì)較厚的部位填塞植骨，保持髖臼35°～40°的外翻角后鋼板固定［2］。或用股骨頭切一塊完整的圓形片狀骨從髂骨內(nèi)板進行貼附，鋼板固定，再切一塊條形骨片從髖臼窩內(nèi)側(cè)進行修補，基本恢復髖臼窩的外形。如果髖臼橫斷骨折后，髖臼的上緣向內(nèi)側(cè)移位，在修復髖臼窩時達不到髖臼35°～40°的外翻角，可在髖臼的上緣造蓋來維持臼體的包容度。

髖臼上緣及后緣的粉碎性骨折，缺損大于5mm則不能有效的支撐髖臼的假體［3］，關節(jié)置換后易造成臼杯的移位和松動。根據(jù)X線片測量健側(cè)髖臼大小，預先定制大小相應的人工半圓形骨，再根據(jù)半圓骨的大小和厚度在髖臼的上緣和后緣用小骨刀仔細鑿出相應的基座，將人工半圓形密質(zhì)骨安放于基座內(nèi)，用螺釘進行固定，保證全髖置換后髖臼上緣和后緣的穩(wěn)定性。自體骨含有豐富的骨傳導、生長因子及誘導細胞，再生能力強，容易愈合，骨缺損時應首選自體骨修補。人工骨的優(yōu)點是起始強度好，可以預先測量定制［4］，只有在前述個別情況下才采用特種形狀的人工密質(zhì)骨。

陳舊性髖臼骨折，四周軟組織韌帶嚴重硬化，攣縮，加之手術二次創(chuàng)傷，剝離范圍大，肌力和功能的重建需要一個較長的訓練過程。在骨盆固定帶固定下，術后1～15d用連續(xù)被動運動機（continuous passive motion，CMP）進行功能鍛煉和人工側(cè)方功能鍛煉。15d后進行主動交替抬腿，屈膝屈髖鍛煉。屈髖每日2次，每次5min，從15°開始，每周增加15°，并逐漸增加鍛煉時間。側(cè)方抬腿，每日2次，每次5～10次，并逐漸增加抬腿次數(shù)。1～2個月后，肌力達到3～4級時，在環(huán)形支架的保護下進行直腿抬高、外展、內(nèi)收、后伸等免負重練習。2～3個月X線片顯示骨盆形態(tài)良好，即可開始逐漸負重功能鍛煉。

［1］周宏恩，葉軍，唐農(nóng)軒.髖關節(jié)置換術中對解剖異常的髖臼和股骨上端異常的處理［J］.第四軍醫(yī)大學學報，1999，29（12）：126－128.

［2］Than P，Sillinger T.Kranicz parameters of the hip joint from birth to adulescence［J］.Pediatr Radiol，2004，34（3）：237－244.

［3］沈彬，楊靜.全髖關節(jié)置換術治療成人髖關節(jié)異常繼發(fā)骨性關節(jié)炎五年以上隨訪研究［J］.中華骨科雜志，2009，29（5）：450－456.

［4］Tanaka BD，Bedrry DJ，Cabanela ME，et al.Early postoperativetransverse pelvic fracture：a new complication related to revision arthroplasty with an uncemented cup［J］.J Bone Joint Surg（Am），2005，87（12）：2626－2631.

10.3969／j.issn.1671－8348.2012.35.052

C

1671－8348（2012）34－3799－02

2012－01－09

2012－02－22）

·短篇及病例報道·