小通道經皮腎鏡超聲氣壓彈道碎石術治療復雜性腎結石的研究

劉孝華

（湖北民族學院附屬民大醫院泌尿外科，湖北恩施445000）

小通道經皮腎鏡超聲氣壓彈道碎石術治療復雜性腎結石的研究

劉孝華

（湖北民族學院附屬民大醫院泌尿外科，湖北恩施445000）

復雜性腎結石的治療，在微創手術發展不成熟以前，多采用開放性手術治療，損傷大，取石不徹底，效果不盡滿意。隨著經皮腎鏡技術的發展，以及碎石工具的不斷改進，需要手術治療的復雜腎結石，特別是鑄型腎結石的治療效果有了明顯提高。2008年6月至2010年12月，本院采用B超引導下小通道經皮腎鏡聯合EMS第4代碎石清石系統治療復雜性腎結石69例，取得滿意療效，現總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組69例，其中男37例，女32例；年齡24～73歲，平均45.6歲。均為復雜性腎結石；重度腎積水11例，中度腎積水18例，輕度腎積水40例；腎結石合并膿腎4例。結石大小約（2.8cm～5.5cm）×（1.9cm～3.4cm）。術前曾有12例在外院行體外沖擊波碎石（ESWL）治療。術前常規行血常規、尿常規、肝腎功能、電解質、凝血功能、胸片、心電圖、彩色多普勒、腹部平片（KUB）聯合靜脈尿路造影（IVU）、雙腎CT檢查。尿常規有白細胞者行尿培養聯合藥物敏感試驗。術前1d及術前2h使用抗菌藥物，膿腎及尿培養陽性者術前3d開始使用敏感抗菌藥物。糾正電解質紊亂。

1.2 方法 術前先用F5或F6輸尿管導管行患側輸尿管逆行插管，并連接延長管，以備術中形成人工腎積水。體形瘦小患者行硬膜外麻醉，肥胖患者使用全身麻醉，以免術中因俯臥位影響呼吸。麻醉完成后取俯臥位，腰部墊高，略呈拱形位，用0.5%碘伏液常規消毒鋪巾。于患側第11肋間或第12肋下，腋后線與肩胛線之間選擇穿刺點，在B超引導下，選擇腎中后盞為目標腎盞，用18G穿刺針穿刺，拔出針芯，見有清亮尿液流出后，置入“J”形導絲。以穿刺針為中心，將皮膚切一長約1 cm的小口，保留導絲，拔出穿刺針，依次用F8、F10、F12、F14、F16筋膜擴張器擴張皮腎通道并留置Peel－away鞘。用F8.6輸尿管鏡觀察腎內情況，若通道建立良好，則退出輸尿管鏡及鞘，繼續用F18、F20筋膜擴張器擴張并留置F20Peel－away鞘。將F19.6腎鏡置入鞘內找到結石后，用EMS第4代超聲碎石清石系統碎石。對于硬度低的結石，直接用超聲碎石；對于硬度高的結石，用超聲氣壓彈道聯合碎石。單通道碎石不徹底者，在B超引導下，尋找新的目標腎盞，建立第2條通道，盡量處理完所有結石。若術中出血多，夾管10min后效果不佳者，則終止手術，留置腎造瘺管，二期手術碎石。結石清除完后，輸尿管內留置F5雙“J”管，F18腎造瘺管，結束手術。術后夾閉腎造瘺管半小時后開放，若有明顯出血，則再次夾閉。術后造瘺管一般留置1周左右，雙“J”管1個月左右。

2 結 果

69例腎結石患者均Ⅰ期成功建立皮膚腎臟通道，66例患者順利Ⅰ期碎石，3例因明顯出血于1周后改行Ⅱ期碎石術。輕度積水的40例患者，通過向輸尿管導管內推水形成人工腎積水而順利穿刺成功。有25例輕度腎積水的患者單通道碎石困難，采用了雙通道碎石，其余患者均為單通道碎石。手術時間50～155min，平均76min。無一例出現大出血、氣胸、臟器損傷等嚴重并發癥。1周后復查KUB片，61例排凈結石，結石清除率88.4%。5例于1個月后行ESWL后排出結石。術中出血約50～400mL，平均約150mL。住院時間10～15d，平均13d。

3 討 論

隨著醫學技術的不斷發展，醫療器械日益更新，使得經皮腎鏡技術及腔內碎石技術不斷完善，其安全性也越來越高，PCNL已作為復雜性腎結石的首選治療方法而廣泛應用于臨床［1］。經皮腎鏡配合使用碎石清石系統，具有碎石效率高、結石殘留少、手術時間短、并發癥少等優點。尤其是對于硬度大的結石，使用超聲氣壓彈道聯合碎石，大大提高了手術效率。

本院自2008年6月開始采用小通道經皮腎鏡，聯合EMS第4代碎石清石系統治療復雜性腎結石69例，取得了很好的效果。對于復雜性腎結石，因結石多、大、多盞同時存在的特點，選擇合適的碎石通道非常關鍵。通常選用腎中后盞入路穿刺，擴張至F16后留置Peel－away鞘，用輸尿管鏡觀察通道情況。若通道理想則繼續擴張至F20并留置Peel－away鞘，置入腎鏡進行碎石。若通道不滿意，或鞘未進入腎集合系統，則在導絲引導直視下再次置入鞘或重新穿刺。

在手術過程中，準確地建立皮膚腎臟通道是該手術成功的關鍵，理想的工作通道應選取腎中盞作為穿刺目標，這樣距離腎臟最近，術中可以使腎鏡達到各組腎盞，最大限度地處理結石［2］。對于中、重度腎積水者，單通道即可處理所有結石；對于積水輕或無明顯積水的腎結石，單通道同時處理上下盞結石有困難，因為強行扭轉腎鏡角度過大，會損傷腎實質及腎盞，引起大出血。夏永強等［3］用豬腎模擬PCNL的操作過程后認為腎鏡的安全傾斜角度為30°以內，30°～45°時部分腎撕裂，45°以上者所有腎并發撕裂，這時就需要采用雙通道或三通道，同樣是在B超引導下進行穿刺。本研究采用小通道（F20）碎石，該通道完全滿足腎鏡（F19.6）需要；其次，通道越小，腎臟損傷越小，腎鏡在腎內活動角度越大，出血就少。

本研究采用EMS第4代超聲彈道碎石清石系統，該系統具有碎石及吸引清理碎石的功能［4］，在碎石的同時，清除結石，既保持了腎內低壓，同時大大縮短了手術時間，特別是對于質地較硬的結石，采用超聲、氣壓彈道聯合碎石，大大提高了手術效率。相對于氣壓彈道碎石、鈥激光碎石，手術視野更清晰，時間更短，王大偉等［5］認為經皮腎穿刺擴張后如見腎盂尿液渾濁或呈膿性，有膿苔樣物覆蓋結石，此類患者術后易發生感染，碎石時盡量使用超聲碎石清石功能，可保持腎臟集合系統低壓或負壓，減少細菌毒素吸收進入血液或組織內引起感染的機會，減少了感染的發生率，本組無一例發生術后嚴重感染。有研究發現，術前充分的抗感染治療、控制手術時間和減少通道數目，對于預防術后的全身炎癥反應和敗血癥非常重要［6］。

綜上所述，采用小通道配合超聲彈道碎石清石系統治療復雜性腎結石，具有出血少，碎石效率高，術后感染發生率低的優點，安全性高，有顯著的臨床應用價值。

［1］李遜.上尿路結石的現代治療［J］.廣東醫學，2007，28（9）：1381－1382.

［2］李建興，田溪泉，牛亦農，等.B超引導經皮腎鏡氣壓彈道聯合超聲碎石術治療無積水腎結石［J］.中華外科雜志，2006，44（6）：386－388.

［3］夏永強，范先明，侯紹瑜，等.經皮腎鏡下氣壓彈道聯合超聲碎石學習曲線的探討［J］.徐州醫學院學報，2008，28（5）：330－333.

［4］Teodorovich OV，Zabmdina NB，Dzhabfe D，et al.Resultsof transeulaneous nephrolithotifpsy using the combined 1ithotrip－ton 2in 1Swiss lithoelast master［J］.Urologiia，2002，（5）：44－49.

［5］王大偉，魯軍，夏術階，等.超聲引導經皮腎鏡氣壓彈道聯合超聲碎石治療復雜性腎結石［J］.中國內鏡雜志，2008，14（9）：913－915.

［6］陳亮，許清泉，王曉峰，等.經皮腎鏡碎石術后全身炎癥反應綜合征的危險因素分析 ［J］.中華泌尿外科雜志，2008，29（3）：173－176.

10.3969／j.issn.1671－8348.2012.35.049

C

1671－8348（2012）35－3795－02

2012－03－09

2012－06－12）

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