重癥胰腺炎患者應用腸內(nèi)外營養(yǎng)治療的臨床護理

劉曉玲，徐靈莉

（重慶市腫瘤研究所 400030）

重癥胰腺炎患者應用腸內(nèi)外營養(yǎng)治療的臨床護理

劉曉玲，徐靈莉△

（重慶市腫瘤研究所 400030）

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）是一種特殊的急腹癥，具有病情險惡、病死率高、并發(fā)癥多等特點［1］，SAP的急性發(fā)作造成體內(nèi)的高分解代謝及全身炎性反應，并可能造成多種重要器官功能不全［2］。近二十年來，除了禁食、胃腸減壓、抑制胃酸胰液分泌等常規(guī)治療外，針對患者存在的代謝紊亂及營養(yǎng)不足癥狀，營養(yǎng)支持成為被廣大醫(yī)生患者接受并認可的SAP的重要治療手段［3－4］。回顧性分析本院收治的26例SAP患者的臨床資料以及護理措施，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2009～2012年1月本院收治的26例重癥胰腺炎患者，經(jīng)腹部CT增強掃描檢查證實均符合《中國急性胰腺炎診治指南（草案）》規(guī)定的ASP診斷標準［5］。其中男15例，女11例，年齡21～78歲，平均（52.3±6.1）歲。發(fā)病原因包括膽源性患者17例，暴飲暴食3例，高血脂癥2例，分娩后發(fā)作2例，不明原因2例。合并癥包括糖尿病10例，高血壓9例，冠心病6例，慢性支氣管5例，腎功能不全1例。26例患者均因上腹痛入院，并伴有不同程度的黃疸、上消化道出血，尿淀粉酶增高等腹膜刺激征。

1.2 治療方法與護理措施

1.2.1 治療方法 對所有患者給予常規(guī)治療，包括胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡、解痙止痛、早期抗休克及監(jiān)測心肺等重要器官的功能等，至患者心肺功能、血流動力學基本穩(wěn)定后開始施行SAP階段性營養(yǎng)方案：（1）在患者確診、病情穩(wěn)定后的3～5d，及早行中心靜脈穿刺置管的全胃腸外營養(yǎng)支持（TPN）。3L的 PN 營養(yǎng)液組成為氮0.16～0.2g·d－1·kg－1，主要由復方氨基酸溶液提供；熱量與氮的比值約為150，熱量主要由脂肪乳劑（主要提供近40%的非蛋白熱卡）、糖提供；胰島素用量比7∶1。營養(yǎng)液的具體成分：1 000～1 500mL的葡萄糖注射液（10%）、約500mL的氯化鈉溶液（5%）、約500mL的脂肪乳劑（1%）、1 000mL的復方氨基酸、約4g的氯化鈉聯(lián)合各種微量元素；（2）行TPN約7～14d后，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槟c外營養(yǎng)（PN）與經(jīng)胃鏡監(jiān)視下置入鼻腸管的腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）聯(lián)合方案。增加的EN組主要是能全力和能全素，提供能量為15～25kcal·d－1·kg－1，當日給予約500mL等滲鹽水補充，次日另補充500mL能全力后逐漸增加，最大量為1 500mL；（3）待穩(wěn)定后，逐漸過渡到全胃腸內(nèi)營養(yǎng)。

1.2.2 主要護理措施 將營養(yǎng)管固定于鼻部和前額并做好標記后，密切觀察患者營養(yǎng)管的位置是否偏移并確認通暢。藥物調(diào)配確保無沉淀或懸浮顆粒，調(diào)整適宜流速。同時根據(jù)患者的個人情況對腸內(nèi)營養(yǎng)輸注的時間進行調(diào)整，同時控制營養(yǎng)液的流速和溫度。監(jiān)察患者的生命體征和病情變化，保持口腔清潔和呼吸通暢，避免肺部感染。對腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注時間進行控制，調(diào)整配比和流速，避免患者并發(fā)癥的發(fā)生。同時對患者進行心理指導和健康教育，使患者有充分的思想準備并保持良好心態(tài)。

1.3 觀察指標 記錄患者并發(fā)癥的出現(xiàn)情況，住院時間以及患者病情的好轉(zhuǎn)程度與滿意程度。其中滿意程度采取0～5的計分方式，0為最差，5為滿意。

2 結(jié) 果

2.1 并發(fā)癥及住院時間 26例患者無死亡病例，發(fā)生的并發(fā)癥包括細菌或真菌感染有6例，胰周膿腫1例，均治愈；住院時間最短為12d，最長為28d，平均住院時間為（17.00±1.73）d。

2.2 患者的滿意程度 所有患者均參與滿意度評分，其中滿意13例（5分），比較滿意11例（4分），評分中等2例（3分），無患者評分不滿意或很差。平均滿意程度為（4.70±0.23）分。

3 討 論

本研究中，患者對護理基本表示滿意，滿意率為50.0%，基本滿意率42.3%。患者均痊愈出院，住院時間為12～28d，平均住院時間（17.00±1.73）d，與同類其他研究相比較短，達到了較好的治療效果［6］。

3.1 腸內(nèi)營養(yǎng)管的置放和護理 營養(yǎng)管置放好并做好標記后，需要注意以下幾點：（1）注意對煩躁易怒的患者進行約束，避免其自行拔除導管，避免導管滑脫，易位；（2）輸注前對導管位置和長度進行檢查，確認在位和通暢，預防反流和誤吸；（3）在營養(yǎng)液的調(diào)配過程中，藥物需注意研細并完全溶解，流速避免過快，管飼后應注意沖洗，防止導管堵塞。在以往報道中有出現(xiàn)導管阻塞的病例［7－8］，一經(jīng)發(fā)生需立即行壓力沖洗和負壓抽吸，并對患者體位進行調(diào)整，以解決導管阻塞。在本組患者中此類現(xiàn)象并未出現(xiàn)。

3.2 腸內(nèi)營養(yǎng)輸注護理 在進行腸內(nèi)營養(yǎng)輸注護理時需注意腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)護理時機的選擇，一般認為首先行2～3周的PN再轉(zhuǎn)為EN。但隨著PN時間的延長，發(fā)生感染等并發(fā)癥的發(fā)生率也可能增高，故何時轉(zhuǎn)為腸內(nèi)營養(yǎng)要根據(jù)患者的病情針對性處理，有報道稱病情穩(wěn)定后2～3d可及早開展EN［9］。同時，營養(yǎng)液的配方需要加強個性化管理原則，首先必須保證配置全過程的無菌操作，保證營養(yǎng)液的新鮮，控制配置液體的量、攪拌速度及溫度（約37℃），溫度不可過高或過低，過高將影響營養(yǎng)液的療效，過低可能增加患者腹部的不適。如速度或溫度不適宜，患者易出現(xiàn)胃腸道并發(fā)癥，發(fā)生腹瀉［10－11］。如出現(xiàn)此類情況則應迅速調(diào)整輸注速度，以減緩癥狀，緩解后再繼續(xù)對患者進行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

3.3 基礎護理 密切注意患者的病情和生命體征變化。對患者惡心、嘔吐、腹痛等胃腸道癥狀進行觀察，并對動脈血氣、血糖、心電圖［12］等指標進行動態(tài)監(jiān)測，定時行血常規(guī)、肝腎功能檢查并對體質(zhì)量進行測量。由于患者長期禁食并臥床，故易引起口腔、皮膚、呼吸系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)的感染，故應嚴格檢查患者體征，保持呼吸通暢和口腔清潔，防止肺部感染。

3.4 預防并發(fā)癥 在給予營養(yǎng)支持的過程中可能伴隨胃腸道不良反應、低血糖、感染等并發(fā)癥發(fā)生，可以通過積極的護理措施來預防。肺部感染往往因誤吸和反流引起，在護理過程中應嚴密注意，一旦發(fā)現(xiàn)應立即停止輸注，對氣道和口鼻內(nèi)液體進行徹底清除，防止進一步反流。同時應密切觀察患者出現(xiàn)的腹瀉、嘔吐等癥狀，并根據(jù)患者病情調(diào)整營養(yǎng)液的量、輸注速度、溫度等可控因素，增強患者對營養(yǎng)液的耐受能力［13］；豐富營養(yǎng)的營養(yǎng)液不僅為人體所需，也是細菌滋生的基地，故需特別注意無菌操作，如保證每天更換導管、輸注時間控制在8h以內(nèi)等措施，防止感染的發(fā)生；密切監(jiān)測患者血糖，并及時調(diào)整營養(yǎng)液的配方輸注速度，避免高血糖昏迷及低血糖的發(fā)生。同時要做好靜脈置管及導管的護理，嚴格無菌操作，熟練插拔管、碘伏消毒、肝素溶液沖洗、無菌紗布包扎等操作。密切觀察穿刺點有無脫出，是否出現(xiàn)紅腫痛等并及時處理。避免腸內(nèi)營養(yǎng)過程中的細菌感染。在本組患者中，出現(xiàn)細菌或真菌感染患者6例，可能因營養(yǎng)液污染或?qū)Ч茌斪⑦^程污染所致。細菌感染患者采用β－內(nèi)酰胺類抗菌藥物或大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物進行對癥治療，真菌感染患者采用抗真菌藥物氟康唑進行治療，治療后均痊愈。輕度胰周膿腫1例，可能因胰腺炎的炎癥侵潤產(chǎn)生，使用經(jīng)皮穿刺清創(chuàng)引流并加用喹諾酮抗菌藥物治療，患者好轉(zhuǎn)并痊愈。

3.5 心理護理和健康教育 SAP病情較兇險且病程長，長期接受腸內(nèi)外的營養(yǎng)支持可能給患者帶來不適、造成依從性下降，并容易引起患者對自身健康恢復的擔心。護士應該主動向患者及家屬講解接受營養(yǎng)治療的原理、有效性及可行性，強調(diào)其必要性，并預告其可能出現(xiàn)的不良反應及有效的應對策略，增加患者對治療的信心，保持良好的心態(tài)，積極配合營養(yǎng)治療。加強對患者的健康教育及基礎護理。同時注意患者的體位是否有利于營養(yǎng)液的輸注，并結(jié)合患者的舒適度時時調(diào)整。針對患者不同的心態(tài)給以不同的護理措施，使患者具備充分思想準備的同時保持樂觀的心態(tài)，幫助建立自信并克服心理和生理上的困難。患者對治療和護理積極的配合也是達到有效治療的關鍵。

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