全盆底重建術相關并發癥的研究進展

曹 杰綜述，趙純全審校

（1.重慶醫科大學附屬大學城醫院婦產科 401331；2.重慶醫科大學附屬第一醫院婦產科 400016）

全盆底重建術相關并發癥的研究進展

曹 杰1綜述，趙純全2審校

（1.重慶醫科大學附屬大學城醫院婦產科 401331；2.重慶醫科大學附屬第一醫院婦產科 400016）

診斷；全盆底重建術；盆腔器官脫垂；補片；并發癥

隨著人們壽命的增加，與年齡相關的疾病也變得更加普遍，包括婦女盆底功能障礙性疾病（pelvic floor dysfunction，PFD）。據報道，美國婦女經手術治療盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）及尿失禁的生存期風險約為11%～12%［1］。對于嚴重的、有癥狀的POP患者，手術是恢復性功能障礙、下尿路系統及膀胱功能理想的治療方法。全盆底重建術（T－prolift）是一種新的手術方式，即采用聚丙烯網帶通過前盆腔雙側閉孔和后盆腔兩側坐骨棘內側經骶棘韌帶穿出，固定于皮膚、皮下，從而對脫垂的盆腔器官加強固定，修復整個薄弱盆底，進而由解剖重建達到功能重建的目的。盡管該手術有很多優點，如成功率較高，能顯著提高患者生活質量等，但其近遠期并發癥也不容忽視，本文就其相關并發癥作一綜述。

1 補片相關的并發癥

1.1 補片侵蝕 補片侵蝕是T－prolift主要的并發癥之一，值得外科醫生關注。文獻報道其發生率0.7%～12.5%，也有報道高達20%，且多發生在術后6個月內［2－5］，黃惠娟等［6］報道，陰道侵蝕出現時間為T－prolift術后30～366d，平均197.3d。可以無癥狀出現，但更多表現為陰道異物感、陰道疼痛、陰道排液、陰道出血，合并感染時往往白帶增多，有異味。

補片侵蝕分為向外侵蝕和向內侵蝕，向內侵蝕文獻報道較少，但后果較嚴重，主要有侵蝕膀胱、直腸、尿道。侵蝕的發生除與術者手術技巧及患者自身的體質有關外，還可能與以下因素有關：（1）感染［7］。合成材料引起的亞臨床感染致切口長期無法愈合，De Souza等［8］報道使用合成材料后可引起筋膜組織炎，表明炎癥是引起補片侵蝕的因素之一。（2）放置補片時張力過大。補片放置后未展平或縫合時局部修剪過多等均可引起補片張力過大，影響尿道及陰道周圍組織的血液循環，加之行走、登梯等運動時，過緊的補片、吊帶與盆底局部組織反復摩擦，最終導致補片周圍組織損傷，進而引起陰道侵蝕，故術后早期恢復性生活有陰道侵蝕的風險［7］，一般建議患者手術3個月后恢復性生活。（3）補片類型［7］。在臨床使用的合成材料中，以Prolift補片為佳，因其孔徑較大，能夠使巨噬細胞及淋巴細胞等抗炎細胞順利通過，且新生血管及成纖維細胞更易通過孔徑大于75nm的Prolift吊帶網眼之中，利于肉芽組織生長，使補片或吊帶完全融入并固定于陰道周圍組織中，故Prolift補片有組織相容性好、發生感染少的優點。Baessler等［9］報道，補片的材質和編織方式與侵蝕的發生也存在相關性，使用羥乙酸乳酸聚酯補片與聚丙烯補片行陰道前壁修補術后侵蝕發生率分別為3.8%、17.3%～20.0%，兩者差異有統計學意義。此外，補片編織股數越多，細菌易寄存于股線之間形成的間隙中，越易導致感染。另據文獻報道［10－11］，年齡、吸煙等也是補片侵蝕發生的危險因素，超過70歲可作為陰道侵蝕的獨立預測因素。

補片侵蝕發生的部位多位于陰道前壁正中，可能因陰道前壁正中為受力集合點所致。其侵蝕發生的面積大小不等，據文獻報道［6，12］，補片侵蝕中面積最小為0.2cm×0.2cm，最大為4.0cm×1.5cm，質偏硬，均位于陰道前壁正中。在補片侵蝕的處理中，Kobashi等［13］認為小面積侵蝕可先行期待治療，可能自然愈合。但據臨床觀察，自然愈合可能性不大。臨床采用最多的治療方法是陰道上藥、高錳酸鉀液坐浴、修剪暴露補片及雌三醇軟膏局部涂抹等，效果滿意，其陰道排液、陰道疼痛等表現明顯減輕或消失。據文獻報道［14］，嚴格術前陰道準備（局部涂抹雌激素）、避免倒“T”切口、分離厚層陰道壁、平整無張力放置補片、連續非鎖邊縫合陰道切口、術中嚴格止血、術后預防感染、避免過早性生活等可降低或避免補片侵蝕的發生率。另有文獻報道［15］，保留子宮在一定程度上可降低陰道侵蝕的發生率。

1.2 性交疼痛或不適 T－prolift后有少數患者出現性交不適或性交疼痛，據文獻報道［16－17］，術后性交疼痛的發生率在2%～15%，性生活不適的比例更高。性交不適、性交疼痛的發生可能與補片缺乏彈性、補片縮窄或補片侵蝕等有關［18］，補片太接近肛提肌復合體導致肛提肌痙攣，也可引起性交困難。盆腔器官脫垂／尿失禁性生活質量問卷－12（pelvic organ prolapse／urinary incontinence sexual questionnaire－12，PISQ－12）可用來評價患者性生活質量［19］，具有較高的可靠性和有效性，評分越高，其性生活質量越高。關于T－prolift對患者性生活質量的遠期影響有待循證觀察，Jacquetin等［20］認為性交痛或性交不適癥狀會隨時間減輕或消失，故術前應向患者做好告知義務。對有性交痛或性交不適的患者，應詳細檢查，觀察是否有補片放置過緊、補片侵蝕及感染出現，及時發現問題，根據具體情況及時處理。有學者報道［21］，松解過緊的補片和固定的吊帶可使64%的患者性交痛緩解。

1.3 新發下尿路癥狀 新發下尿路癥狀主要包括壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）、尿頻、尿急、尿不盡、尿潴留、膀胱過度活動癥等，值得外科醫生重視。Moore等［22］研究顯示，T－prolift后膀胱過度活動癥（overractive bladder，OAB）術后發生率為2%～5%，表現為尿頻、尿急或尿潴留等，與術后感染、術后異物反應及尿道解剖學梗阻有一定的關系，而急迫性尿失禁少有報道，本研究報道的發生率約為3.5%。術前尿動力學檢查非常重要，能對膀胱容量、殘余尿量、尿流率及隱匿性壓力性尿失禁等進行有效評估，對術后膀胱過度活動癥、SUI等也能進行預測。若出現膀胱過度活動癥，口服M膽堿受體阻滯劑可有效緩解癥狀。對新發SUI者，可行盆底肌肉鍛煉，加強尿道括約肌力量。因術后疼痛、神經血管損傷致尿潴留者，可采用留置尿管、擴張尿道來治療，因術中放置補片位置及松緊度欠佳致膀胱頸出口梗阻所致者，必要時需再次手術調整補片為無張力狀態，一般補片頂端位于膀胱頸下0.5cm為佳。

2 手術操作相關的并發癥

2.1 圍手術期出血 T－prolift損傷小，屬微創，手術耗時短，范圍小，術中出血相對較少，據文獻報道［23］，術中、術后出血發生率約為3.3%～5.9%，與手術操作者技巧及解剖熟悉度有關。少量出血可形成外陰、股部或陰道壁瘀斑，陰道壁出血主要以前壁為主，隱性出血不止，可形成局部血腫，血腫可進行性增大，可致傷口裂開，血腫吸收或合并感染可導致發熱，感染進一步加重可形成膿腫，嚴重者需切開引流，有時甚至需取出放置的補片。劉小春等［12］報道，T－prolift后有3例出現術后發病率14.3%（3／21），其中1例出現盆腔血腫，予敏感抗生素抗感染、中藥及理療等處理后血腫2個月后消失。術中少量出血時可行壓迫止血法，術后予無菌紗布填塞48～72h后取出，若術中發生大出血并危及生命，可急診行髂內動脈局部栓塞及局部填塞術，效果明顯。

2.2 盆底臟器損傷 T－prolift有創性手術，經各穿刺點通過弧形穿刺針經前盆腔雙側閉孔和后盆腔兩側坐骨棘內側經骶棘韌帶穿出，解剖關系不清或缺乏手術經驗者易導致盆底臟器損傷，包括血管、尿道、膀胱及直腸等損傷，特別對于有盆腔粘連者更易出現。Altman等研究中膀胱穿孔的發生率為3.5%，Huang等［24］報道的65例全盆底重建術患者中，有1例（0.02%）膀胱損傷，有1例（0.02%）直腸穿孔。膀胱損傷多發生在分離陰道前壁與膀胱間隙及進行穿刺時，要注意有無清亮液體流出，分離和穿刺完成后，要及時導尿，是否有血尿發生，手術結束前可行膀胱鏡檢查。一般由穿刺針造成的膀胱損傷可退出穿刺針重新穿刺，出現有較大的膀胱破口，可用2－0或3－0可吸收線連續縫合膀胱壁，術后保留尿管開放7～10d。若術后發現膀胱損傷，則需要根據術后時間、瘺孔大小和部位決定是否行再次手術修補。直腸損傷易發生在分離陰道后壁直腸間隙及后路穿刺時。分離前將生理鹽水注入直腸陰道間隙，穿刺時用食指在陰道內推開直腸或用拉鉤拉開直腸等可減少直腸損傷機會。穿刺后常規行肛查，若術中發現直腸損傷，及時請外科醫生進行修補，術后禁食水、靜脈高營養10～14d，若術后發生直腸陰道瘺，則需要二次手術修補甚至造瘺。Rechberger等［25］報道，T－prolift后因損傷血管致血腫形成并壓迫神經、穿刺損傷神經、肌肉等發生陰道、臀部、大腿疼痛的比例約為2%，局部理療等對癥處理后部分患者疼痛可逐漸消失，效果不良者可松解補片或吊帶，疼痛緩解率為88%，由此，雖然盆底臟器損傷發生率較低，一旦損傷后果較重，需行損傷器官修補等手術，增加患者痛苦及住院費用［21］。

3 結 語

T－prolift是一種治療女性PFD安全、有效的手術方式，能更好地恢復盆底解剖結構和功能，手術微創，恢復快，治愈率高，復發率低，明顯改善生活質量，短期安全有效。有研究等報道的前瞻性研究中，T－prolift術后1年患者主觀滿意率達95.2%，解剖結構恢復客觀滿意度95.8%，并發癥中網片侵蝕率10.4%，其中2%需要手術干預，未發現網片攣縮，術后新發SUI為13%，無新發性交困難，69%術前性功能障礙得以解決，極少數發生術后疼痛。盡管如此，補片侵蝕、對性生活的影響、新發下尿路癥狀、術中術后出血、盆腔臟器損傷等并發癥也不容忽視，嚴格的術前準備、精細的術中操作、嚴密的術后處理和隨訪以及相關學科的相互協作、不斷努力，提高手術成功率等均有助于預防和減少T－prolift相關并發癥的發生，一旦出現要及時處理。T－prolift遠期效應評價及并發癥防治策略的制定有待大宗病例、前瞻性隨機對照和長期隨訪。

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