系統性紅斑狼瘡的泌尿生殖系統并發癥

李守賓綜述，姜永光審校

（1.開灤集團有限責任公司醫院泌尿外科，河北唐山063000；2.首都醫科大學附屬安貞醫院泌尿外科，北京100029）

系統性紅斑狼瘡的泌尿生殖系統并發癥

李守賓1綜述，姜永光2審校

（1.開灤集團有限責任公司醫院泌尿外科，河北唐山063000；2.首都醫科大學附屬安貞醫院泌尿外科，北京100029）

紅斑狼瘡，系統性；泌尿生殖系統；并發癥

系統性紅斑狼瘡（SLE）是一種累及多臟器的自身免疫性的炎癥性結締組織病，發病機制復雜，臨床表現多樣。SLE的泌尿生殖系統并發癥國內外均有報道，但尚無系統性總結，筆者檢索了涉及SLE合并泌尿生殖系統疾病的文獻，并進行總結歸納，現綜述如下。

1 狼瘡性膀胱炎

1983年，Orth等［1］報道了6例SLE患者并發的間質性膀胱炎，稱為狼瘡性膀胱炎，細菌學檢查為陰性，多表現為尿頻、尿急、恥骨上區疼痛等，但有的并不伴隨泌尿系癥狀［2－3］。狼瘡性膀胱炎多伴隨胃腸道癥狀及腎盂積水［4］，Shimizu等［5］總結了1980～2007年日本報道的狼瘡性膀胱炎37例，其中34例有腎積水，泌尿系癥狀與胃腸道癥狀同時出現26例，先出現胃腸道癥狀者13例，先出現泌尿系癥狀者有5例，有5例只有胃腸道癥狀。

膀胱鏡檢查早期表現為高順應性膀胱及膀胱感覺遲鈍，晚期可出現膀胱壁不規則增厚，膀胱容量縮小及膀胱攣縮，其病理基礎尚未完全明確，可能與免疫介導、免疫復合物沉積有關。Yukawa等［6］報道1例74歲女性患者，膀胱鏡檢查發現膀胱壁增厚，小梁形成，膀胱壁活檢提示間質性膀胱炎，腸鏡檢查發現腸黏膜水腫，免疫染色發現腸黏膜小血管壁免疫球蛋白G（IgG）沉積。另有報道稱，膀胱壁活檢可見間質水腫及單核細胞浸潤，但免疫熒光染色未發現免疫蛋白或復合物沉積。狼瘡性膀胱炎多發生在疾病活動期，Nishizaki等［7］回顧分析78例狼瘡性膀胱炎患者，發現抗雙鏈DNA抗體（dsDNA）陽性率為76.1%。Zhang等［8］總結18例狼瘡性膀胱炎合并腎積水患者，發現抗－SSA抗體陽性率較高，并指出狼瘡性膀胱炎并不少見，SLE患者出現消化道癥狀時就應該考慮狼瘡性膀胱炎的診斷，并早期治療，延誤診斷和治療會導致不可逆的尿路梗阻，損害腎功能。

2 腎盂積水及輸尿管擴張

SLE患者并發腎盂積水、輸尿管擴張，多為雙側，常與假性腸梗阻（IPO）同時出現。原因尚未明確，有研究認為上尿路積水與狼瘡性膀胱炎有關，機制可能為膀胱三角區水腫導致輸尿管狹窄，進而引起腎積水。但有些腎盂積水病例并無狼瘡性膀胱炎，有研究報道1例SLE合并IPO及腎盂以及輸尿管擴張病例，膀胱鏡檢查未發現異常，病理活檢也未發現間質性膀胱炎。因腎盂積水多與IPO同時出現，推測可能有相似的病理機制，血管炎導致慢性缺血造成平滑肌運動障礙或體內抗平滑肌抗體所致平滑肌運動障礙。而Frederick等［9］報道1例SLE合并難治性IPO、腎盂積水、巨膽總管病例，認為炎癥后的萎縮及纖維化是致病的關鍵，早期治療可以逆轉，而延誤治療后導致不可逆轉的纖維化。該觀點可以在另一例報道中得到支持，1例以上尿路梗阻為惟一表現的SLE病例，影像學檢查提示輸尿管髂血管水平狹窄，病理分析提示黏膜固有層慢性炎癥細胞浸潤，輸尿管纖維化，管腔狹窄。給予放置支架管并口服激素治療后好轉，中斷治療后復發，再次治療則效果不佳［10］。發生腎盂積水的病例多處于疾病活動期，錢龍等［11］報道10例SLE合并假性腸梗阻及輸尿管腎盂積水病例，其中核抗體陽性10例，抗－dsDNA陽性6例，抗－SSA陽性6例，所有病例均有血清補體C3和C4降低。

3 神經源性膀胱

SLE患者可并發神經系統疾病，如大腦皮質損傷、脊髓病、橫斷性脊髓炎等，這些疾病均會影響排尿功能，導致神經源性膀胱。關于神經源性膀胱特別是有尿動力學研究證據的報道較少［12］。有研究對10例SLE患者行尿動力學檢查，癥狀包括排尿困難、尿頻、尿失禁、尿急，檢查發現尿流率降低5例，膀胱殘余尿增加3例（平均97mL），尿道閉合壓增大2例，逼尿肌反射亢進5例，逼尿肌收縮無力5例，逼尿肌－括約肌失調4例。患者的神經系統檢查及影像學檢查發現大腦白質及脊髓病變，表現為亞急性、慢性腦病及脊髓病，值得注意的是膀胱逼尿肌反射亢進多出現于腱反射亢進患者，提示脊髓側柱損傷，說明神經源性膀胱主要病因是SLE所致的脊髓病。通過隨訪研究發現1例逐漸進展為膀胱感覺喪失，1例進展為低順應性膀胱，1例膀胱容量明顯降低，由470～40mL，說明病情還會逐漸進展［13］。Yu等［14］的研究發現，女性SLE患者中下尿路癥狀及排尿功能障礙發生率明顯高于對照組，下尿路癥狀評分與疾病活動性評分明顯相關，病變累及中樞神經系統者下尿路癥狀評分明顯升高。尿動力學檢查發現，常見的異常包括膀胱容積變小、尿流率降低，3例尿潴留患者中，有2例患橫斷性脊髓炎，1例患彌漫性皮質功能障礙。Kim等［15］報道1例SLE患者，主訴排尿困難，神經系統檢查發現大腦皮質彌漫性萎縮及腦室擴張，通過肌電圖檢查及神經傳導速度測定排除了脊髓病，尿動力學檢查提示膀胱感覺消失，逼尿肌收縮無力，殘余尿1 100mL。這些報道說明SLE患者合并神經源性膀胱主要原因是脊髓病變及大腦皮質病變。神經源性膀胱與反復泌尿系感染可能有一定關系，Duran－Barragan等［16］對SLE合并復發性泌尿系感染患者（過去12個月發生3次以上的泌尿系感染）行尿動力學檢查，發現10例患者中有7例有尿動力學異常，包括2例膀胱容量縮小，4例膀胱感覺減退，1例尿流率降低及2例大量殘余尿。以上研究說明在SLE患者中神經源性膀胱并不少見，主要病因是中樞神經系統受累特別是脊髓病變所致，可導致反復泌尿系感染，治療困難。

4 膀胱腫瘤

有SLE患者合并膀胱腫瘤的個案報道［17］，Kang等［18］分析了1997～2007年診斷SLE的914例女性患者，發現膀胱癌及非何杰金淋巴瘤的標化發生率高達43.55%及15.37%，并指出環磷酰胺的治療，特別是累積劑量超過6g會增加患腫瘤的風險，對于SLE患者，要注意詳細檢查以早期發現腫瘤。

5 生殖系統并發癥

有研究報道，SLE患者35%的男性患者有性欲下降、勃起不足或不能射精等性功能障礙，約1／3患者會檢測到精子抗體，且精子抗體的出現與SLE活動有關，活動期患者檢出率為66%，而非活動期檢出率為15%［19］。另一項對35例男性SLE患者的研究發現，40%患者檢測到精子抗體。SLE患者組平均睪丸體積及平均精子計數、精子存活率低于對照組。所有患者均有精子異常，包括無精癥、少精癥、畸形活精子癥，無精癥及少精癥患者組接受的靜脈環磷酰胺治療次數高于畸形活精子癥組，考慮青春期后的靜脈環磷酰胺治療可能是損害睪丸的一個主要原因［20］。檢測反映生精功能的血清抑制素B發現應用過環磷酰胺的患者水平顯著低于未用過環磷酰胺治療的患者［21］。可見SLE對男性患者影響主要表現為精液異常，其原因主要為治療藥物影響。

Shabanova等［22］對比分析94例SLE患者與40例健康女性，SLE患者化驗前均未應用大劑量激素，發現54%的SLE患者有月經失調，主要表現為少經，化驗性激素水平，發現孕激素下降者占52%，雌激素下降者占25%；黃體生成素（LH）、卵泡刺激素（FSH）和泌乳素升高者分別占3%、9%、10%，而激素水平異常與系統性紅斑狼瘡疾病活動評分（SLEDAI）顯著相關。Silva等［23］對23例女性青少年SLE患者進行隨訪研究，發現平均初潮年齡（13.5～1.4歲）明顯晚于健康人群（12.5～1.3歲）。初潮年齡推遲與患病時間及累及潑尼松用量有明顯相關性，化驗激素水平以了解性腺功能，發現16例正常，7例異常，性腺功能與SLE疾病指標沒有相關性。影響卵巢功能的還包括長時間應用環磷酰胺，可以導致閉經，且不能恢復，有作者提出6個月短期環磷酰胺治療，然后口服嗎替麥考酚酯（MMF），可以保護卵巢功能［24］。可見SLE對女性的影響主要表現為月經失調及激素水平改變，與疾病活動或治療疾病所用激素、環磷酰胺相關。

泌尿生殖系統并發癥多出現在疾病活動期，治療方法以激素及免疫抑制劑治療為主，必要時留置雙“J”管或手術治療，Shimizu等［5］報道的腎積水病例中，28例用激素治療后緩解，12例需要置管或手術治療，3例對激素治療不敏感這用環磷酰胺沖擊治療后緩解。也有報道用西替利嗪治療對激素不敏感的狼瘡性膀胱炎，獲得良好效果［25］。

綜上所述，SLE是一種全身性疾病，累及各個系統，有些病例是以泌尿系統癥狀為首發表現或主要表現，SLE合并泌尿生殖系統并發癥多處于疾病活動期，充分認識SLE的泌尿生殖系統并發癥，對準確診斷該疾病，避免誤診具有重要的意義。治療方法上應該首選激素及免疫抑制劑治療，大多數病例可以得到有效緩解，而不應盲目手術。

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10.3969／j.issn.1671－8348.2012.35.038

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1671－8348（2012）35－3775－03

2012－06－13

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