調肝法在慢性萎縮性胃炎中的運用體會

龐竹怡，陸為民

(1.南京中醫藥大學，江蘇 南京 210029；2.江蘇省中醫院，江蘇 南京 210029)

慢性萎縮性胃炎(CAG),系指胃黏膜上皮遭受反復損害導致固有腺體的減少，伴或不伴纖維替代、腸腺化生和(或)假幽門腺化生(IM)的一種慢性胃部疾病[1]。該病可歸屬中醫“胃痞”“胃痛”“嘈雜”等病范疇[2]。 在人的生命活動中，肝具有獨特的地位和重要的作用，在臨床診療中，調肝為歷代醫家所重視，且運用頗廣。如《內經》最早提出用甘緩、辛散、酸瀉等法，漢代提出用烏梅丸、吳茱萸湯等治療足厥陰肝經疾病，清代王旭高系統總結了歷代治肝法，提出了治肝30法。“諸病多自肝來”，臨床在治療CAG中，尤可運用調肝法。

1 調肝法治療CAG的理論依據[3]

1.1 肝與脾胃在生理上的聯系 肝主疏泄，主藏血；肝之功能正常，一則可疏泄膽汁以助脾胃對食物的收納消化吸收，二則可調暢氣機、情志，使脾胃升降功能正常，運化及收納腐熟之功正常。《血證論》云：“肝之性，主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化”。脾胃為氣血生化之源，肝之生理功能全有賴與脾胃的化源作用。若脾胃虛弱，則氣血生化乏源，肝失所養。《張氏醫通》：“以胃為水谷之海，五臟之本也。”《素問·經脈別論》：“食氣入胃，散精于肝”。

1.2 肝與脾胃在病理上的聯系 木郁乘土：1)情志不遂，則肝郁不舒，木郁不伸，克脾犯胃，致中焦氣機不利，脾之運化及胃之受納功能失常，《素問·六元正紀大論》謂：“木郁之發，民病胃脘當心而痛。”《沈氏尊生書》云：“胃痛，即邪干胃痛也……唯肝氣相乘為尤甚，為木性暴，且正克也”。2)暴怒傷肝，肝氣逆亂，橫逆犯胃，致肝胃之氣同時上逆，《臨證指南醫案》：“肝陽亢逆犯胃”及“木火內郁，陽明受戕”。3)肝氣郁滯，日久化熱，肝火妄動，亦橫逆犯胃，肝胃郁熱，甚者肝火灼傷胃絡，可出血。《脾胃論》：“所勝妄行者，言心火旺能令母實，母者，肝木也，肝木旺則挾火勢，無所畏懼而妄行也，故脾胃先受之”。 土壅侮木、土虛木賊：飲食或邪氣所傷脾胃，致脾失運化，胃失收納腐熟，一則氣機升降失調，使肝木乘脾犯胃；二則氣血生化乏源，肝失濡養，疏泄功能失常。

由上述可知，胃病治肝具有深厚的生理及病理基礎，《類證治裁》云：“諸病多自肝來”，《臨證指南醫案》中指出：“肝為起病之源，胃為傳病之所”，清·周學海《讀醫隨筆》:“醫者善于調肝，乃善治百病”，這些都為調肝法在CAG中的運用提供了充足的依據。

2 調肝法在CAG中的運用體會[4]

2.1 肝郁為先，治以疏肝解郁和胃 肝性喜條達而惡抑郁，疏泄不及為氣郁，肝之病犯胃，每以氣郁為先，氣郁為主，多可由精神情志不調導致，如“情志不遂”“寡居多郁”等。肝木不能條達，則肝體失于柔和，以致肝失疏泄，氣郁于內，進而導致胃氣郁滯，故以“木郁土位”為關鍵，臨床多表現為肝胃氣滯、肝胃不和癥狀，如胃脘痞脹、疼痛，不知饑，食入而脹尤甚。氣滯甚則竄絡，及于兩脅肋，噯氣矢氣后可緩解。治以疏肝解郁和胃，方以柴胡疏肝散為基礎，加用理氣解郁之藥，常酌加合歡花、郁金、佛手、綠萼梅、白蒺藜等。凡胃脘脅痛兼胸悶不暢者，蘇梗為必需之品，蘇梗疏肝和胃而寬胸膈、開郁氣，為肝胃氣滯之良藥。若疏泄不及，氣郁日久，可致氣滯血瘀，或入痛入絡，葉桂認為治宜辛香理氣，辛柔活血之法。葉桂在治療肝氣郁滯的經驗中有“三不”原則，即“用苦泄熱，而不損胃，用辛理氣，而不破氣，用滑濡燥澀，而不滋膩”，對臨床治療有指導意義。

2.2 肝氣上逆，治以平肝降氣和胃 肝若疏泄太過，則肝氣上逆，多因“煩動嗔怒”“暴怒”而致，肝氣逆亂，橫逆犯胃，即木旺乘土，《脾胃論》言：“肝木妄行……腹中急痛，此所不勝乘之也”。臨床多表現有胃脘脹痛或灼痛，或攻竄兩脅，惡心嘔吐或噯氣頻作，呃逆少食，胸脅滿悶，大便干結。治療當以平肝降氣和胃，方用旋覆代赭湯加減，偏寒者加吳茱萸，偏熱者加黃芩、黃連。“平肝”即有降、泄之意，可用降香、郁金、梔子等苦辛藥，亦有用黃連、吳茱萸與川楝子、白芍相配，苦辛酸并投。

2.3 肝火犯胃，治以清肝泄熱和胃 肝氣郁滯，日久郁而化熱，肝之相火妄動，變生賊火，易橫逆犯胃，致肝胃郁熱，火熱之邪又可傷陰,可使CAG病情加重，黏膜充血水腫，腺體萎縮糜爛。臨床多表現為胃脘灼熱疼痛，煩躁易怒，嘈雜反酸，噯氣，口干口苦，舌質紅，苔黃燥，脈弦數。治以清肝泄熱和胃。清·王旭高《西溪書屋夜話》云：“一法曰：泄肝和胃。肝氣乘胃，即肝木乘土，脘痛嘔酸，二陳加左金丸，或白豆蔻、金鈴子。即泄肝和胃之法也”“一法曰：化肝。景岳治郁怒傷肝，氣逆動火，煩熱脅痛，脹滿動血等證，用青皮、陳皮、牡丹皮、梔子、芍藥、澤瀉、浙貝母,方名化肝煎。是清化肝經郁火也。”[5]方用二陳湯加左金丸，證情重者可用化肝煎合左金丸。藥以苦辛酸為主，苦能清熱，辛能散郁，酸能斂肝抑木，苦辛酸合用，為泄肝之主法也。張聿青常用苦辛開合，清泄通降之法，如其案中，黃連、竹茹與干姜、厚樸、蘇梗等相伍以“苦辛降開”，或以黃連、黃芩配干姜、橘葉、白芍、烏梅以“苦辛酸合方”。在苦辛酸的基礎上可酌配牡蠣之咸，以制肝木，借以潛降泄熱。當肝火旺盛，灼傷胃絡時，可見嘔血、黑便等癥，此時治宜瀉肝清胃，涼血止血。

2.4 肝胃陰傷，治以滋陰柔肝和胃 肝郁日久化熱，火熱傷陰，致肝胃陰液俱虧。此時胃黏膜白色變薄，腺體萎縮甚。葉桂有云：“木火無制，都系胃汁之枯”，若胃之氣陰虧虛，則氣血生化乏源，肝失其滋柔之本，不能化氣為用，疏泄失司，而陰虛則火旺，火旺則液更虧。臨床多表現為中脘痞脹，隱痛或灼痛，嘈雜不適，食少不易消化，口干口苦，大便干結，舌紅少苔，甚則光剝。治以滋陰柔肝和胃，方用一貫煎加減。藥以甘涼及酸甘為主。甘能入脾胃經，涼能制其郁熱，甘涼合用，能清養脾胃；《素問·臟氣法時論》指出：“肝苦急，急食甘以緩之……肝欲散，急食辛以散之，用辛補之，酸泄之”。當肝血不足，肝陰虧虛而導致肝氣過急，用甘味藥緩和急迫以補其體；而酸味藥具柔剛斂液之用，可養胃滋陰，且其能柔肝體(陰)而制肝用(陽)，可治肝陰不足、肝陽有余之證；酸甘合用既能養陰又能補氣，其具化生陰液之效而稱為“酸甘化陰”法，芍藥配甘草便是其中之典型。在柔肝的基礎上可佐以當歸、芍藥，當歸、白芍合用，辛而不過散，酸而不過收，能養血柔肝，滋潤胃腑，收斂肝氣，通行氣滯而土木皆安。藥性之五味中辛為剛，酸及甘(甘涼、甘寒)屬柔，故在用柔藥(甘涼、酸甘)治肝胃陰傷時，為避免阻礙氣機之宣暢，可少佐辛之剛藥，可運藥和中，又防滋膩礙胃。

2.5 肝郁脾虛(或脾虛肝乘)，治以益氣健脾，調肝和胃 CAG病程長,病勢纏綿難愈，久病憂思氣結，肝失疏泄，橫逆犯胃，致中土虧虛亦甚，漸氣血俱累，胃黏膜腺體萎縮亦甚；中焦脾胃虧虛，不能化源氣血，肝失濡養，肝為剛臟，體陰而用陽，肝體失濡，陽亢無制，葉桂謂“胃土久傷，肝木愈橫”，CAG病情更重。臨床多表現為胃脘脹滿、隱痛，喜溫喜按，神衰納減，大便易溏，舌質偏淡，脈沉細或沉弦少力。方用香砂六君子湯加疏肝理氣之品，或選用逍遙丸加味。

在葉氏經驗中，大體凡木強者，以治氣疏泄為先，兼火旺之證者，治以泄肝、平肝等；土虛者以氣虛為多，治以健脾益氣,脾陰不足者予以養胃生津。[4]王旭高《西溪書屋夜話》云：“一法曰：緩肝。如肝氣甚而中氣虛者，當緩肝，炙甘草、白芍、大棗、橘餅、淮小麥。”“一法曰：培土泄木。肝氣乘脾，脘腹脹痛，六君子湯加吳茱萸、白芍、木香。即培土泄木之法也。”用藥上，辛以理氣通陽，疏肝解郁，如陳皮、半夏、吳茱萸、郁金、香附等；苦以清瀉降逆，如黃連、川楝子、牡丹皮等，與某些辛藥相伍，“能通能泄”；酸能斂肝柔肝制木，如白芍、烏梅、木瓜等，與苦味藥相伍能酸苦瀉肝；甘以補土，調和脾胃，且能緩和急迫以補肝體，如人參、白術、茯苓、甘草等，酸甘相合能化陰斂液。總體上，以甘味藥補土緩肝，以苦辛酸合用疏泄肝木，以酸甘合用滋陰(肝陰、胃陰)斂液。葉桂論析“木乘土”中有論及肝(膽)氣橫，大多傷及胃陽，故用藥上宜注意加用溫中通陽之藥，吳瑭治療胃陽不足經驗有云“人參、甘草守中陽，干姜、附子通中陽，干姜、甘草護中陽”。臨床可酌情使用。

綜上所述，無論從生理還是病理上，肝與脾胃都密切相關。在治療CAG中,亦要學會調肝。調肝之法，歷代醫家論述頗多，治法甚廣,CAG調肝也需根據不同證候制定治則。此外,CAG病程較長，病情復雜，切不可拘泥于調肝之法，而忽視調理脾胃的重要性，臨證時需二者兼顧，才能更好的提高療效。

[1]Rugge M,Correa P.Dixon MF,et al.Gastric mucosal atrophy:interobserver consistency using new criteria for classification and grading[J].Aliment Pharmacol Ther,2002,16:1249-1259.

[2]中國中西醫結合學會消化系統疾病專業委員會.慢性胃炎的中西醫結合診治方案(草案)[J].中國中西醫結合雜志,2005,25(2):172-175.

[3]李瓊玉.胃病從肝論治淺析[J].河北中醫,2009,31(10):1495-1496.

[4]徐景藩.徐景藩脾胃病臨證經驗集萃[M].北京:科學出版社,2010:127.

[5]王旭高.王旭高臨證醫書合編[M].太原：山西科學技術出版社,2009:3-6.