陳信義教授治療特發性血小板減少性紫癜經驗

儲真真，李 娜，陳信義，馮久桓

(北京中醫藥大學第一臨床醫學院 血液科，北京 100700)

陳信義系北京中醫藥大學附屬第一臨床醫學院教授、主任醫師，博士研究生導師，博士后合作導師。從事中醫及中西醫結合臨床醫療工作近40載。以中醫及中西醫結合治療血液、腫瘤性疾病為專業特長。近年來，其主要從事中醫藥治療難治性血小板減少性紫癜，難治性白血病，中醫藥預防、逆轉腫瘤多藥耐藥的研究。特發性血小板減少性紫癜(Idiopathic Thrombocytopenic Purpura，ITP)是一種自身免疫性疾病。該病以血小板破壞過多而致外周血小板減少，并伴有不同程度出血傾向為臨床主要特征。屬中醫“血證”“虛勞”“發斑”“肌衄”“葡萄疫”等范疇[1]。陳信義教授對該病在病因病機、中醫藥辨證治療等方面有獨到見解，報道如下。

1 病因病機

陳老師認為，該病發病與勞倦過度，飲食不節，久病不復，外邪入侵，耗血動血有密切關系，并將ITP分為急性期和慢性期，提出急性期以“火、風”,慢性期以“虛、瘀”為主的病機特點。

急性期之“火”，有實火、虛火之分。實火包括外感邪毒，內傷化火，迫血妄行，血溢脈外；虛火主要為陰虛所致，病久傷陰，或長期應用激素導致傷陰，陰虛火旺，迫血外溢。陳老師認為，急性期另一病機特點是“風”，導致該病發生的外感邪氣主要為風邪，兼夾其他邪氣，其原因有二：一是該病表現的紫斑發于脈絡，現于肌膚之表，病位在肌表，而風邪易襲表；二是該病患者的血小板不穩定，出血表現反復無常，符合風邪“善行數變”的特點。臨床觀察發現，因正氣虧虛，風邪乘虛侵襲者，此時若僅有風邪內伏，機體尚未達到陰陽失調，臨床可無瘀點、瘀斑等癥狀；若風邪內伏日久，郁而化火，則血中伏火外越而動血；或因五志過極化火，或因外感風熱毒邪，外風引動伏風，風火相加，血熱涌動，血不循常道而發為各種出血癥狀。

慢性期之“虛”，主要是氣虛，氣虛不攝，血溢脈外；由于該病日久不愈，常導致多臟器功能虛損，脾氣虛不統血；肝腎陰虛，虛火迫血妄行；逐漸損傷氣血陰陽，病變累及脾腎，從而出現氣血虧虛、氣陰兩虛、陰陽兩虛之虛證。陳老師認為，氣不行則血不行，其必致瘀，離經之血即是瘀血，瘀血既是出血的病理產物，同時瘀血阻絡又使血不循經而加重出血，因此氣虛瘀血是慢性期的主要病理因素，是難治性ITP的病理特點，貫穿于ITP發病始終[2]。

2 分期辨證論治

陳老師結合自己的臨床經驗，在治療ITP時提出了一套完整的辨病辨證結合思路。ITP病人主訴癥狀較少，有的僅是實驗室檢查血小板計數低，陳老師認為在治療時關鍵抓住主要病機、病位，辨證施治，正虛邪實是該病發生的基本病機，將該病分期論治。提出急性期宜清熱祛風，涼血止血；慢性期宜補益脾腎，益氣活血。

ITP急性期的癥狀一般較明顯，感受風熱或火熱燥邪后,肌膚突發紫紅或青紫之斑點或斑塊，發熱口渴，溲赤便秘，常伴有鼻衄、齒衄等，舌紅苔薄黃，脈數有力。血小板計數急劇下降。此為熱壅經絡，迫血妄行，血溢肌腠所致；治療宜清熱解毒，涼血止血，配合祛風之藥提高臨床療效，善用犀角地黃湯加減治療；若肝火亢盛所致，可合用龍膽瀉肝湯或梔子清肝湯；若胃中積熱所致，可合用加味清胃散或瀉心湯。如果肌膚出現紅紫或青紫斑點或斑塊，時作時止，手足心熱，潮熱盜汗，兩顴紅赤，舌紅少苔，脈細數者，為虛火內熾，灼傷脈絡，血溢肌腠所致，治以茜根散加減滋陰降火，寧絡止血；如由腎陰虛所致，常合用知柏地黃丸加減；如由肝陰虛所致，常合用一貫煎加減；如由肺陰虛所致，常合用百合固金湯加減。若出血較多，加仙鶴草、棕櫚炭、血余炭、蒲黃炭、紫草等藥以增強止血消斑的作用。

ITP慢性期病程較長，紫斑反復出現，經久不愈，紫斑顏色淡紅或無明顯出血,神疲乏力，食欲不振，面色蒼白或萎黃，腰膝酸軟，頭暈目眩，四肢不溫，舌淡胖、邊有齒痕或瘀斑，脈沉弱。陳老師認為此期多為難治性血小板減少性紫癜階段，證屬脾腎兩虛，氣虛血瘀，治療以健脾補腎，益氣活血為法，善用自擬的芪龍顆粒[3](黃芪30 g，穿山龍30 g,當歸12 g，菟絲子30 g，赤芍10 g，白芍10 g，雞血藤30 g等)作為基礎方加減治療。通過臨床觀察，證明芪龍顆粒治療難治性血小板減少性紫癜，能提升ITP患者外周血小板計數;改善患者臨床癥狀；提高ITP患者骨髓產板型巨核細胞數。并具有較好的臨床安全性。

3 臨證用藥特色

陳老師認為，在治療反復發作的ITP時,應從脾腎著手，責其根本，補脾腎、調氣血，使得正氣漸復；并配以攻邪，不可只用大補之藥，使得滋膩礙胃而不受補。臨床上應辨證施治、靈活化裁。陳老師臨床用藥隨癥加減，獨具特色。脾虛甚者常用黃芪、黨參、白術、茯苓等健脾益氣；腎虛甚者常用補骨脂、菟絲子、生地黃、山茱萸補腎；潮熱者常加地骨皮、鱉甲、白薇等清退虛熱；盜汗者加五味子、煅龍骨、煅牡蠣等以收斂止汗。若激素用久宜傷津耗氣，多表現為氣陰兩虛證，治療時在養陰清熱、生津潤燥的同時，應注意顧護脾胃，常以太子參、玄參、枸杞子、沙參益氣滋陰，配合陳皮、佛手、砂仁健脾理氣；瘀血明顯者加三七、丹參、紅花活血止血，同時陳老師認為瘀久化熱又加重出血，故在方中還多應用涼血化瘀、活血化瘀之藥，如紫草、牡丹皮、赤芍等。火熱出血明顯者加大薊、小薊、紫草、茜草、旱蓮草涼血止血；風邪明顯者配合防風等；表熱明顯者加金銀花、連翹等；咳嗽咽部不適者加麥冬、玄參、浙貝母等[4]。

陳老師在治療ITP時，善用中藥黃芪、赤芍、白芍、菟絲子。臨床多用黃芪30 g,取其補氣生血、補氣行血作用，使瘀血自祛，適于ITP無論急性期還是慢性期有氣虛者;白芍能養血柔肝、斂陰，赤芍具有行瘀、止痛、涼血、消腫的作用，兩者合用既可活血化瘀又有養陰之效，對于久病傷陰的ITP效果較好；菟絲子，氣味辛、甘、平，藥性溫和為平補之藥,補肝腎，益精髓，適于ITP反復發作腎虛者，而像巴戟天、淫羊藿這類補腎的藥物太過溫熱,反致患者虛火更旺，因此陳老師認為對于臨床上有虛不受補的患者，使用菟絲子效果更好。

4 病案舉例

李某，女，63歲，北京人，2010年10月初診。因“間斷皮下出血、乏力6個月,牙齦出血1個月”于2010年10月23日入北京中醫藥大學東直門醫院血液科住院治療。患者2010年4月，無明顯誘因出現全身散在出血點，大小不等，壓之無褪色，無瘙癢，查血常規、血凝提示無明顯異常，未予治療。2010年8月23日紫癜加重，伴牙齦腫痛、出血，查血常規：PLT 20×109/L，HGB 10.3 g/dl，WBC 4.6×109/L。2010年8月25日開始口服環孢菌素A 100 mg，日2次；2010年9月10日開始口服雄激素治療。2010年10月23日患者入住我院治療，明確診斷為再生障礙性貧血。刻下癥：四肢散在瘀斑瘀點，牙齦腫痛，活動性出血，夜間明顯；乏力，咽干，手足心熱，腰酸，鼻塞，流清涕，偶有咳嗽，少痰，偶有惡心欲嘔，胃脘部疼痛不適，進食后加重，飲食量略少，二便可。舌淡黯，少苔，脈沉細。檢查：血常規：WBC 2.8×109/L，NE 1.19×109/L，RET 3.00%，HGB 8.3 g/dL，PLT 30×109/L。中醫辨證：氣陰兩虛、血瘀內阻。治法：益氣養陰，活血止血。處方：芪龍調血方合玉女煎加味。炙黃芪20 g，穿山龍15 g，生石膏(先下)30 g，知母10 g，熟地黃20 g，麥冬10 g，川牛膝10 g，紫草30 g，白茅根30 g，雞血藤30 g，當歸20 g，三七10 g，茜草10 g。以上方為主加減，繼服西藥，服用1月后，患者紫斑、齒衄、乏力好轉，但出現牙齦紅腫,食用硬物時易滲血，予黃連6 g，蘇葉6 g，薄荷6 g，每日1劑開水沖泡含漱,并服用黃連上清丸，約1月后牙齦仍紅腫，但已無明顯滲血。2011年3月10日查血常規:WBC 5.2×109/L，HGB 10.2 g/dL，PLT 44×109/L。無明顯乏力，無紫斑，無齒衄，牙齦仍紅腫，舌紅，苔薄白，脈細。隨訪至今病情尚平穩。

[1]黃振翹,梁冰,陳信義,等.實用中醫血液病學[M].上海:上海科學技術出版社,2005:199-204.

[2]吳曉勇,李冬云,陳信義.從氣虛血瘀論治難治性免疫性血小板減少性紫癜[J].中國科技論文,2009(2):688.

[3]李冬云,李萬輝,朱國慶,等.芪龍顆粒治療難治性血小板減少性紫癜臨床實施體會[J].中醫藥管理雜志,2010,18(6):28-30.

[4]許亞梅,李冬云,陳信義.難治性血小板減少性紫癜中醫治療初探[J].北京教育學院學報,2006,1(2):31-34.