腎為更年期失眠之本

張，祿 穎

(1.寧夏醫科大學中醫學院，寧夏 銀川 750004；2.北京中醫藥大學基礎醫學院，北京 100029)

更年期是指婦女從生育期經過圍絕經期、絕經到絕經后期，向老年期的過渡期，大部分婦女自然絕經年齡通常發生在45～55歲之間。在絕經前后，女性的睡眠問題高于一生中其他任何時期，失眠在更年期婦女中發生率高。有文獻[1]報道,失眠發生率在更年期癥狀中高達53%。失眠是更年期婦女的最常見癥狀之一,臨床表現為入睡困難或睡中易醒、早醒，醒后無法再入睡等。失眠嚴重影響了更年期女性的身心健康及生活質量，能否順利渡過這一時期，解決好睡眠問題，至關重要。

1 失眠的病機

《內經》認為失眠的病機是衛氣運行失常，陰陽平衡失和。《靈樞·大惑論》說：“衛氣不得入于陰，常留于陽，留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣”。由于營衛的生成和運行離不開臟腑功能的正常發揮，故任何一個臟腑發生病變，都可影響到衛氣的循行而致失眠。因此，《靈樞·邪客》說“衛氣者，出其悍氣之疾，而先行于四末分肉皮膚之間，而不休者也，晝日行于陽，夜行于陰，常從足少陰之分間，行于五藏六腑。今厥氣客于五臟六腑，則衛氣獨衛其外。行于陽不得入于陰，行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹺陷，不得入于陰，陰虛，故目不瞑”。而更年期是婦女從生育期向老年期的過渡期，臟腑功能逐慚衰退，《靈樞·天年篇》說“三十歲，五藏大定”，即五臟功能在三十歲時達到鼎盛，其后，五臟功能逐漸衰減，當臟腑功能不足，影響到衛氣的運行，陰陽的和調時，即可發生失眠。

2 腎精虧虛是更年期失眠的病理基礎

腎藏精，主生長、發育和生殖，《素問·上古天真論》說“女子七歲，腎氣盛，齒更發長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下，故有子……五七，陽明脈衰，面始焦，發始墮；六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發始白；七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”《素問·陰陽應象大論》說“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣。”更年期婦女正值七七前后，腎氣漸少，沖任漸虛，天癸由于得不到腎氣的滋養而漸竭絕，常表現出月經紊亂、潮熱、出汗、五心煩熱、腰膝酸軟等腎陰虛證特征性癥狀。《類證治裁》說“一身所寶，惟精氣神，神生于氣，氣生于精，精化氣，氣化神，故精者身之本，氣者神之主，形者神之宅也。精者，神倚之如魚得水，氣依之如霧復淵，故陰精所奉其人壽”。可見神賴精養，精充則神足，精虛則神衰。故張介賓說：“寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則寤”。(《景岳全書·不寐》)羅國綱說“是以少年腎足，則易睡而長，老年陰衰，則難睡而短”。(《羅氏會約醫鏡論不寐》)

3 心神與腎精

心者，神之舍，血液是神的物質基礎，所謂“心藏脈，脈舍神”。故心血充足，心神得養，則可安然入眠，唐容川說:“寐者,神返舍，息歸根之謂也”。(《血證論·臥寐》)精血互生，心血有賴于腎精的充養，腎精充足，心血得養，則神安而寐；反之，則心神失養，神不安而無法入眠。《辨證錄·虛煩門》說：“夫心中之液，實腎內之精也。心火畏腎水之克，乃假克也；心火喜腎水之生，乃真生也。心得腎之交，而心乃生，心失腎之通，而心乃死。虛煩者正死心之漸也。”可見，腎水不足，心失所養，則可見虛煩不得眠。

4 肝魂與腎精

肝者，魂之宅，“肝藏血，血舍魂”。肝所藏之血是魂的物質基礎，生理狀態下，心主血，舍神，肝藏血，舍魂，神與魂均賴血液的涵養，相依相伴。《靈樞·本神》說：“隨神往來者謂之魂。”張介賓注：“魂之為言，如夢寐恍惚，變幻游行之境皆是也。神藏于心，故心靜則神清；魂隨乎神，故神昏則魂蕩”。(《類經·藏象類》)可見，魂只是神的另一種表達方式，魂依附于神，輔助神的活動[2]。因此,肝功能失調易出現不寐，多夢。《血證論·臥寐》說：“肝病不寐者，肝藏魂，人寤則魂游于目，寐則魂返于肝。若陽浮于外，魂不入肝，則不寐”，陳士鐸說：“有神氣不安，臥則魂夢飛揚，身雖在床，而神若遠離，聞聲則驚醒而不寐，通宵不能閉目，人以為心氣之虛也，誰知是肝經之受邪乎？夫肝主藏魂，肝血足則魂藏，肝血虛則魂越，游魂亦因虛而變也”。(《辨證錄·不寐門》)

腎屬水，肝屬木，肝與腎母子相生。《素問·陰陽應象大論》說“咸生腎，腎生骨、髓，髓生肝”。腎為肝之母，肝為腎之子。張介賓說“肝腎為子母,其氣相通也”。(《類經·藏象類》)腎藏精，肝藏血，肝與腎精血同源。張璐說“氣不耗，歸精于腎而為精,精不泄，歸精于肝而為清血”。(《張氏醫通》)即腎精充足則肝血充沛，腎精可化生肝血。

更年期婦女，沖任漸虛，天癸將竭，腎虛是其主要的生理特征，腎水不足，肝木失養，魂不內守，則表現為失眠、多夢。正如汪蘊谷所說：“若肝腎陰虧之輩，陽浮于上，營衛不交。神明之地，擾亂不寧，萬慮紛紜，卻之不去。……而坐以待旦，欲求其目瞑也，得乎”？(《雜癥會心錄·不寐》)

5 壯水之主，以制陽光是更年期失眠的基本治則

腎虛是更年期婦女的基本生理特征，也是其發生失眠的主要病理基礎，故治療更年期失眠補腎應為其根本大法。汪蘊谷說：“治陰虛不寐者，必須壯水之主，以制陽光。蓋水壯則火熄，心靜則神藏。乙癸同源,而藏魂之臟，亦無相火妄動之患”。(《雜癥會心錄·不寐》)《羅氏會約醫鏡·論不寐》說:“腎水既虧，相火自熾，以致神魂散越，睡眠不寧，……當補真水以配之，則火息而寐自安矣”。陳士鐸說：“治法必須補肝血之燥，而益腎水之枯，自然水可以養木，而肝可以交心也”。(《辨證錄·不寐門》)方用潤燥交心湯，藥物組成：白芍、當歸、熟地黃、玄參、柴胡、石菖蒲。陳士鐸說：“此方用芍藥、當歸以滋其肝，則肝氣自平；得熟地以補腎水，則水足以濟肝，而肝之血益旺；又得玄參以解其心中之炎，而又是補水之劑；投之柴胡、石菖蒲解肝中之郁，引諸藥而直入于心宮，則腎肝之氣自然不交而交也”。(《辨證錄·不寐門》)也可用六味地黃湯加味大補腎中之水，以制上沖之火而除煩。藥用：熟地黃、山茱萸、山藥、茯苓、牡丹皮、澤瀉、白芍、麥冬、炒棗仁、五味子、柴胡、甘菊。“方用六味以滋腎水之涸，麥冬、五味，滋其化源；白芍、柴胡，以平肝，肝平則不至引動包絡之火；心得棗仁、甘菊相制，又有腎水交通，有潤之樂而無燥之苦，自能煩除而眠”。(《辨證錄·虛煩門》)

[1]鄧小虹,張淞文.北京地區圍絕經期婦女健康現狀的流行病學調查[J].北京醫學,2002,24(4):235-238.

[2]孫松輝.論《內經》五臟神的同一性[J].遼寧中醫雜志,2005,32(3):197-198.