MDCT心臟冠狀動脈成像在心肌橋診斷中的價值

吳關鑫，徐華昌，劉德翰，鄧支那 (石首市人民醫院醫學影像科，湖北 石首 434400)

羅玉新，張 鑒 (石首市人民醫院心內科，湖北 石首 434400)

MDCT心臟冠狀動脈成像在心肌橋診斷中的價值

吳關鑫，徐華昌，劉德翰，鄧支那 (石首市人民醫院醫學影像科，湖北 石首 434400)

羅玉新，張 鑒 (石首市人民醫院心內科，湖北 石首 434400)

目的：應用多排螺旋CT冠狀動脈造影(Multidetector coronary CT Angiograply，MD CCTA)，結合回顧性心電門控多時相重建技術，評價MDCT在心肌橋診斷中的價值。方法：收集2008年7月至2011年12月間因胸悶、胸痛或心前區不適患者280例行多排螺旋CT心臟冠狀動脈成像檢查資料，檢出心肌橋患者38例。使用Philips Brilliance 16排螺旋CT行回顧性心電門控多時相重建檢查，應用人工智能觸發掃描技術，將興趣區置于降主動脈的主動脈窗層面,閾值設為150Hu，當興趣區密度達到閾值時，掃描自動進行。用雙筒高壓注射器注入高濃度對比劑，流率4.5～5.0ml/s，對比劑用量90～100ml；對比劑-生理鹽水混合物，流率3.0～4.0 ml/s，用量30～50ml。在R-R間期內，重建45%及75%時相。選擇冠狀動脈顯示最佳的原始數據，使用心臟冠狀動脈分析軟件處理，評價心肌橋血管及其周圍情況。結果：在38例心肌橋患者中，共46處壁冠狀動脈，18處位于LAD近端(39.13%)，20處位于LAD中段(43.48%)，3處位于第一對角支(6.52%)，3處位于第二對角支(6.52%)，2處位于中間支(4.35%)。平均長度(15.6±5.5)mm，平均深度(3.6±2.1)mm。30例可以評價收縮末期和全舒張期壁冠動脈狹窄程度及變化情況，10例收縮末期明顯狹窄。結論：16層MD CCTA能準確判斷出心肌橋與壁冠狀動脈，是可靠無創性診斷心肌橋較好的方法。

冠狀動脈；心肌橋；多排螺旋CT (MDCT)；計算機斷層掃描血管造影(CTA)

隨著多排螺旋CT(MDCT)在冠狀動脈成像中的應用，這種無創性冠狀動脈疾病診斷方法的應用正逐漸推廣，MDCT在心肌橋的臨床研究方面起著越來越重要的作用。MDCT作為一種無創影像診斷技術，可以直接觀察壁冠動脈的心肌覆蓋范圍、血管狹窄程度，在心肌橋診斷上具有重要的臨床價值。我們利用16層多排螺旋CT血管成像技術，旨在探討多排螺旋CT對心肌橋診斷的價值。

1 對象與方法

收集我院2008年7月至2011年12月間因胸悶、胸痛或心前區不適等癥狀疑為冠心病患者280例。行MDCT心臟冠狀動脈成像檢查，無其他明顯心臟癥狀；其中38例診斷為心肌橋，男性28例，女性10例，年齡40歲到78歲，平均年齡(55.6±12.6)歲。全部病例均為室性心律，均無嚴重腎功能不全及碘劑過敏。排除心律過快、心律不齊、哮喘及不能配合者。

檢查前6h禁食水，安靜休息20～30min，控制心律，HR>80次/min者，檢查前1h口服β受體阻斷劑(倍他樂克)50～100mg，HR>70次/min但不超過80次/min者劑量減半，25～50mg。對心律不齊、嚴重腎功能不全、哮喘不能配合檢查、碘劑過敏者嚴禁檢查。

檢查設備為Philips Brilliance 16 層螺旋CT機，行回顧性心電門控檢查，一次屏氣12～16s，掃面層厚0.75mm×16，探測器機架旋轉速度0.4s，電壓140kV，電流400～600mAs。采用團注血管跟蹤方式觸發掃描，ROI置于主動脈窗層面之降主動脈，閾值為150Hu，當興趣區密度達到閾值時，掃描自動進行。采用medrad 雙筒高壓注射器，對比劑為碘普羅胺(Ultravist 370mgI/ml)，用量90～100ml，流率4.5～5.0ml/s。注射方案：0.9% 生理鹽水20ml(4ml/s)+370碘普羅胺100ml(4.5～5.0ml/s)+370碘普羅胺與0.9%生理鹽水混合劑30ml(3.0～4.0ml/s)自動連續注射。在R-R間期內，重建45%及75%時相，并間隔10%重建0%～90%10個時相，重建層厚0.8mm，重建間隔0.4ml。將掃描數據傳至工作站EBW；使用冠狀動脈分析軟件。選擇冠狀動脈顯示最佳的原始數據，進行容積再現(VR) 多平面重建(MPR) 最大密度投影(MIP)和曲面重建(CPR)并保存圖像，在工作站上觀察評價各支冠狀動脈血管及其周圍情況。

2 結 果

280例MDCT心臟冠狀動脈成像均能成功評價冠狀動脈及其分支，掃描期間無意外事件發生，掃描持續時間為12～16s，平靜呼吸屏氣掃描。本組資料共檢出心肌橋患者38例，占研究總數的16.66%，顯示壁冠狀動脈46處，18處位于LAD近端(39.13%)，20處位于LAD中端(43.48%)，3處位于第一對角支(6.52%)，3處位于第二對角支(6.52%)，2處位于中間支(4.35%)。長度在8～28.6mm之間，平均長度達到(15.6±5.5)mm；深度在1.5～6.8mm之間，平均深度達到(3.6±2.1)mm。30例可以評價收縮末期和舒張末期壁冠狀動脈狹窄程度及變化情況，以4D電影模式顯示壁冠狀動脈于心臟收縮期出現短暫的閉塞-收縮期狹窄或擠牛奶樣現象。10例收縮末期明顯狹窄；8例近段冠狀動脈出現粥樣硬化征象。

3 討 論

心肌橋(Myocardial bridging，MB)是一種常見的冠狀動脈先天變異。最早于1937年由Reyman 尸檢注意到。1960年Protmann等首次通過冠狀動脈造影在活體上從影像學的角度上描述了冠狀動脈前降支于心肌收縮期出現短暫的閉塞，首次引入“心肌橋”概念[1]。心肌橋在人群中發現率報道并不完全一致，其中尸檢發現率為5.4%～85.7%，冠狀動脈造影的檢出率為0.5%～16.0%，明顯低于尸檢[2]。我們以冠狀動脈上方有心肌覆蓋作為判斷依據，而表淺的壁冠狀動脈不完全走行于淺表心肌內或緊鄰淺表心肌，心肌纖維CT上無法顯示，判斷難度較大，可能是本研究發現率低于尸檢的主要原因。

心肌橋的診斷長期以來主要依靠選擇性冠狀動脈造影(SCA)[3]，以收縮期發生的典型“擠奶”征，即壁冠狀動脈收縮期發生明顯的擠壓、變窄，而舒張期又恢復到臨近血管的相同狀態，作為心肌橋診斷的“金標準”。文獻報告其檢出率為0.41%～1.16%。但SCA并不能顯示心肌橋本身，因此有創的SCA限制其作為心肌橋篩查診斷價值[4]。而MDCT心臟冠狀動脈成像技術，能在不同的方位較直觀地顯示壁冠狀動脈的位置、走行、長度、深度，以及心肌橋的長度、管腔的狹窄程度，準確定量分析相關指標，能顯示心肌運動變化同壁冠狀動脈的關系；本研究結果與文獻報道相符。MD CCTA可作為冠狀動脈疾患首選的檢查方法。

心肌橋導致心肌缺血及心肌失活臨床主要表現為胸痛或心絞痛，其發生機制與以下因素相關：①心肌橋收縮期狹窄使心肌灌注減少，尤其是收縮期狹窄較重甚至閉塞者，可持續至舒張早、中期，使心肌有效灌注減少，導致心肌缺血[5]。②心肌橋部位的冠狀動脈較其他冠狀動脈更易發生痙攣而導致心肌缺血[6]。③當患者心肌耗氧量增加，加重心肌橋所致的心肌灌注不足，心率加快，舒張期血液灌注時間短，心肌收縮力加大，增加血管受壓程度造成心肌缺血。心肌橋也能產生相應的并發癥：心絞痛、心肌梗死，心功能異常，房室傳導阻滯，心率不齊，心動過速和猝死；臨床報道因心肌橋致心肌缺血引其嚴重心肌梗塞、猝死的病例屢見不鮮[7]。研究還發現，心肌橋段及遠段冠脈很少發生粥樣硬化病變，而心肌橋段近段的冠脈粥樣硬化的發生率卻很高，這可能由于心肌橋對其下冠脈有保護效應，收縮期血流控制處于低壓狀態，而不易發生粥樣硬化；心肌橋段近段的冠脈卻承受更大壓力的血流沖擊，發生粥樣硬化機率增加[8]。本組病例也提示冠脈粥樣硬化病變發生在心肌橋近段，與文獻報道一致。

MD CCTA對心肌橋的診斷具有一定的優勢和臨床應用價值[9]：①其直接CT征象是上述血管段由不同厚度和范圍的心肌組織覆蓋，與該血管段兩端走行正常的血管相比壁冠狀動脈邊緣有時模糊，偶見血管偏細，軸位能直接顯示。②對于心肌橋較厚者，能較好地顯示壁冠狀動脈與心肌橋的關系，有助于壁冠狀動脈長度與心肌橋厚度、肌橋纖維走行方向、與比鄰動脈關系的評價。③16層多排螺旋CT的出現，獲取的冠狀動脈圖像信息大多能滿足其影像學評價；除評價心肌橋及壁冠狀動脈外，還能觀察心肌橋前、后動脈的粥樣硬化改變及心肌性活的評價。④MD CCTA安全性較好，無創、經濟、簡便等特點，可以作為檢測和診斷心肌橋首選的檢查方法。

總之，隨著MSCT冠脈成像技術迅猛發展，開辟了冠狀動脈無創成像新的里程碑，MD CCTA在臨床得到越來越廣泛的應用，為臨床診斷和治療提供了更具價值的信息，具有重要的應用價值。

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10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.08.003

R445.3

A

1673-1409(2012)08-R005-03

2012-06-11

吳關鑫(1963-)，男，湖北石首人，副主任醫師，主要從事臨床影像診斷及介入治療工作。

[編輯] 一 凡