老年人腹腔鏡膽囊切除術180例臨床分析

胡 力(松滋市人民醫院外科，湖北 松滋 434200)

老年人腹腔鏡膽囊切除術180例臨床分析

胡 力(松滋市人民醫院外科，湖北 松滋 434200)

目的：總結對老年膽囊疾病患者行腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholycystectomy，LC)的經驗。 方法：回顧性分析2006年1月至2011年12月在醫院就診的老年膽囊疾病患者行腹腔鏡膽囊切除術180例患者的臨床資料。結果：急性膽囊炎8例，慢性膽囊炎、膽囊結石161例(合并肝內膽管結石10例)，膽囊息肉樣病變11例。8例急性膽囊炎行急診LC，余均擇期手術。180例患者中LC手術成功率達98.89%，手術時間23～95min，平均46min。2例中轉開腹手術(占1.11%)。 結論：老年急性膽囊炎除發病在48h內，且無發熱、黃疸、白細胞計數正常者可考慮危急診LC，其他均應先抗炎解痙治療后再行LC。術中盡量減少對機體的刺激，控制氣腹壓力，Calot三角粘連嚴重，必須分清“三管一壺腹”。

膽囊疾病；老年人；腹腔鏡膽囊切除術

2006年1月至2011年12月，筆者對老年膽囊疾病患者行腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholycystectomy，LC)180例，現總結報道如下。

1 對象與方法

1.1對象

本組180例中，男72例，女108例。年齡60～81歲，平均67.3歲。病史1月～23年。所有患者均有不同程度的右上腹疼痛，術前均經B超、CT等診斷為急性膽囊炎8例，慢性膽囊炎、膽囊結石161例(合并肝內膽管結石10例)，膽囊息肉樣病變11例。8例急性膽囊炎行急診LC，其余均擇期手術。 合并高血壓病 102例(56.67%)，糖尿病10例(5.56%)，冠心病 16例(8.89%)。

1.2方法

1.2.1 術前準備 無合并癥和雖有合并癥但病情穩定能耐受手術的病人按一般術前準備；有合并癥且病情不穩定的病人，術前在門診由內科醫生治療相關合并癥，待病情穩定，舒張壓lt;90mmHg，心功能≤Ⅱ級，空腹血糖lt;10mmol/L，肺部無炎癥表現。

1.2.2 手術方法 均行氣管插管靜脈復合麻醉，采用德國WISAP公司腹腔鏡及其成套系統，除根據LC一般原則進行手術外，針對老年人病人的特點，我們還注意以下幾點[1]：①為有利于手術暴露采用常規四孔法。②為減少氣腹對心肺功能的影響常規把腹壓控制在10mmHg以下，除肥胖病人外一般采用平臥位，不用頭低腳高法。③為縮短手術時間和減少副損傷，遇有膽囊與周圍組織粘連嚴重，特別是Calot三角嚴重粘連解剖不清者轉為開腹手術。④有心血管合并癥的病人，必要時術中由麻醉醫生和內科醫生共同監護病人[2]。

1.2.3 術后處理 術后吸氧6h以上，常規心圖血壓、血氧飽和度監測，有心血管疾病且病情不穩定的待病情穩定后拆除。鼓勵病人早下床活動。

2 結 果

180例患者中LC手術成功率達98.89%，手術時間23～95min，平均46min。 2例中轉開腹手術(占1.11%)，1例因Calot三角粘連嚴重，解剖不清而中轉為開腹手術。1例因意外膽囊癌NevinⅢ期，中轉行膽囊癌切除術，聯合局部淋巴結清掃術2年后腫瘤復發死亡，膽漏5例，手術未發現膽管損傷，放置引流管，術后每日膽汁20～60ml，1周左右均自行停止，拔除引流管。

3 討 論

針對老年病人較多存在高血壓、糖尿病、冠心病等合并癥，術前應詳細詢問病史，積極治療合并癥，待病情穩定后再考慮手術治療。

3.1手術適應證

LC具有創傷小、手術視野好、疼痛輕、恢復快，住院時間短等特點[3]。在臨床上已得到廣泛應用。LC的手術適應證[4]與開腹膽囊手術(opencholecystectomy，OC)基本相同。即：①有癥狀的膽囊炎，膽囊結石包括急性膽囊炎發作，但無發熱，黃疸者的細胞計數基本正常者。②良性膽囊隆起樣病變、包括膽囊息肉樣病變、肌腺病、膽固醇沉著癥等。③癥狀較嚴重的非結石性膽囊炎膽囊無功能者。LC對機體的應激反應，心肺功能的影響均小于OC[5]。患者可早期下床活動，恢復快，因此，多數作者認為老年患者應著選LC。有作者認為老年急性膽囊炎應發病在72h內行LC[6]。但我們認為對于老年急性膽囊炎除發病在48h內，且無發熱、黃疸、白細胞計數正常者可考慮危急診LC，其他均應先抗炎解痙治療后再行LC。

3.2術中需注意的問題

老年患者的抵抗力及應激能力差，故麻醉力求平穩，尤其是在插管和拔管時，盡量減少對機體的刺激。氣腹使腹內壓升高可引起高碳酸血癥，可使心肌收縮力下降，左室后負荷增加致左室功能失代償，可致心排血量下降[7]。因此，術中氣腹壓力lt;10mmHg。老年患者由于不愿就醫，畏懼手術，病程延長，且反復發作，Calot三角粘連嚴重，必須分清“三管一壺腹”，如不能行LC應及時中轉開腹。本組中轉率1.11%。術中發現異常膽管結構或見有金黃色膽汁溢出，應引起高度重視。無膽管損傷可只放置引流管，但必須保持其通暢，如膽管損傷應在第一時間給予相應處理。本組未發生胃腸損傷。

[1]李建平，陳波，戴途，等.老年人腹腔鏡膽囊切除術135例臨床分析[J].實用老年醫學，2008,22(5)：389-390.

[2]王殿臣，皇甫建紅，袁育紅，等.老年人腹腔鏡膽囊切除術381例[J].中國微創外科雜志，2007，7(9)：870-871.

[3]郭貴軍，翟瑜，杜權，等.老年患者腹腔鏡膽囊切除術與開腹膽囊切除術比較[J].中國微創外科雜志，2005，5(8)：641-643.

[4]黃潔夫.腹部外科學[M].北京：人民衛生出版社，2001：610.

[5]Tabyraja A L, Kumar S, Nixon S J.Outcome of laparoscopic cholecystectomy in patients 80 years and older[J].World J Surg，2004，28：745-748.

[6]黃振添，謝昭雄，許國平，等.老年人急性膽囊炎電視腹腔鏡膽囊切除術的體會[J].廣東醫學院學報，2005，23(2)：184-185.

[7]楊華凌，林財珠，方舒東.老年人腹腔鏡手術中血液動力學的變化[J].臨床麻醉學雜志，2005，21(4)：247-248.

[編輯] 一 凡

R575.6

A

1673-1409(2012)04-R012-02

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.04.005

2012-02-15

湖北省衛生廳青年科技人才基金(QJX2008-29)

胡力(1971-)，男，湖北松滋人，主治醫師，主要從事外科臨床工作。