膽道近期再手術63例原因分析與預防對策

鄧志波，張華焱，何文法，蔡 烽 (監利縣人民醫院外科，湖北 監利 433300)

膽道近期再手術63例原因分析與預防對策

鄧志波，張華焱，何文法，蔡 烽 (監利縣人民醫院外科，湖北 監利 433300)

目的：探討膽道近期再手術的原因與預防對策。方法：分析膽道近期再手術63例的臨床表現及再手術的各種情況。結果：再手術63例中，死亡2例，其中1例術后腹腔感染敗血癥致多器官衰竭死亡，1例并發胰腺炎加重而死亡。3例發生切口裂開，經腹壁切口減張縫合而愈。12例切口感染換藥愈合。結論：膽道近期再手術由多種因素導致，合理的應用各項檢查以了解膽道及其它臟器的病變情況，提高術者的手術經驗與手術技巧，了解膽道的變異情況，術中操作認真細致，術后正確處置與嚴密觀察病情變化是防范或減少再次手術以及出現嚴重后果的重要措施。

膽道手術；近期再手術；原因分析；預防

膽囊切除和/或膽道探查術由于膽道解剖結構的特點和病變的復雜多樣，若在術中和術后處理不當或操作草率，則會產生多種并發癥而需再次手術。我們對8484例中膽道近期再手術63例的原因進行探討，并提出預防對策。

1 臨床資料

1.1一般資料

1997年5月至2011年5月，我院外科共施行膽囊切除和/或膽道探查術8484例，其中腹腔鏡膽囊切除6052例，腹腔鏡膽囊切除加膽道探查術40例，開腹膽囊切除189例，開腹膽囊切除加膽道探查術1988例，單純膽道探查術215例。擇期手術7954例，急診手術530例。上述手術因出現并發癥而近期再手術63例，其中男20例，女43例。年齡13～72歲，平均47.5歲。兩次手術間隔時間最短5h，最長5d，平均2.5d。

1.2再手術病因

膽漏、膽汁性腹膜炎21例：其中膽囊管扎線脫落2例，膽管損傷11例，副肝管及膽管變異4例，T管脫落3例和誤拔1例。術后黃疸26例：其中膽(肝)總管被結扎、切斷3例，T管短臂打折和縫合受壓各1例，膽囊結石落入膽總管10例，膽總管殘留結石11例。膽道出血2例，腹腔出血1例；發生急性胰腺炎2例。遺漏并存的胃癌3例，其中胃癌致胃穿孔1例，遺漏并存的壺腹部癌和胰頭部腫瘤各1例。本組十二指腸損傷5例，膈下感染1例。

1.3治療及轉歸

再次手術行ERCP括約肌切開取石8例，重新結扎膽囊管斷端2例；結扎副肝管2例，重新放置T管4例；修補損傷膽管T管支架引流12例；膽管空腸ROUX-Y吻合8例；膽總管探查取石、減壓引流11例；膽總管壁出血點縫扎止血T管引流1例；肝固有動脈結扎T管引流1例，腹腔探查后止血1例。胃癌修補1例，根治術2例，1例壺腹部癌行胰十二指腸根治，1例胰頭腫瘤行膽管外引流術。十二指腸修補4例，另1例發現較晚行十二指腸內外引流術。胰腺壞死組織清除與減壓各1例。膈下膿腫引流1例。

本組死亡2例，1例術后腹腔感染敗血癥致多器官衰竭死亡，1例并發胰腺炎加重而死亡。3例發生切口裂開，經腹壁切口減張縫合而愈，12例切口感染換藥愈合。

2 討 論

膽道疾病所致膽道手術占普外科手術的40%以上[1]，隨著生活條件及飲食結構的變化，膽道疾病的病種發生了顯著的變化。膽囊結石發生率明顯上升，而原發性膽管結石明顯減少。由過去開腹手術為主轉到了以腹腔鏡為主導的手術方式上的巨大變化。膽道疾病手術后出現并發癥仍有一定的發生率，Strasberg等[2]總結全世界123433例LC病例中，發生主要膽管損傷650例，損傷率為0.52%。如何防范并發癥的發生是我們外科同道們面臨的難題。一般來說，我們把膽囊切除和/或膽道探查術后1周內出現并發癥需再次手術稱為近期再手術。本組8484例膽道疾病手術后再手術發生率為0.74%。

2.1引起近期再手術的原因分析

1)麻醉不夠滿意，腹肌松馳不夠，視野不清淅，肝門結構顯示不清，特別是膽囊三角區或肝門部炎癥粘連嚴重最容易發生并發癥。本組病例急診手術以及膽道多次手術患者發生率較高。

2)手術醫生經驗不足，對膽囊三角區解剖不熟悉，尤其是開展腹腔鏡膽囊切除早期，術者操作不熟練，牽拉過度，解剖辨別能力不強，即所謂“學習曲線”，特別是出現出血，粘連嚴重不愿中轉開腹導致并生癥的發生。

3)對膽道系統的變異缺乏了解，且術中重視不夠，對膽囊副肝管視而不見，對膽囊管開口的可能異常判斷失誤，可導致膽管損傷的發生。對Mirizz綜合征LC與開腹手術的指征掌握不明，導致LC時損傷膽管。

4)手術操作不細致，致結扎線脫落或鈦夾鉗夾不牢或滑脫，未能辨別膽管而縫扎，或橫斷未及時發現，膽道探查時T管放置扭曲或打折，探查膽總管下端探條粗暴伸入導致十二指腸損傷。

5)膽管切開取石不徹底致結石殘留堵塞T管或膽管，或LC時處理不當，膽囊結石進入膽管，部分病人并存膽管結石術前未發現而需再次手術或行ERCP。

6)門脈高壓致肝門部及膽囊、膽管血管豐富，術中止血不徹底，或膽管內出血但術中未止住，均可致術后出血。

7)術前對合并病出現的癥狀未給予重視，尤其是腹腔鏡手術時缺乏觸摸，1例胃癌病人有多年病史，近期加重當查出有膽囊結石時未作進一步分析，術后出現胃癌穿孔再次手術。另2例腫瘤病人術后癥狀無改善以至再次手術。

8)術后并發胰腺炎，對腹腔感染估計不足。對反復膽管下端取石者可導致胰管出口水腫引起胰腺炎的發生重視不夠。術后應使用生長抑素治療以預防。化膿性膽囊炎術中膽囊破裂時應充分沖洗引流以防膈下及肝下感染的發生。

9)術后對引流管，尤其是T管未妥善固定與放置，搬動與翻身時不注意時導致脫出。

10)術后病情觀察不仔細，1例并發急性胰腺炎出現重癥壞死才引起注意，最后出現多器官衰竭死亡。另1例術后膈下感染未及時采取引流而致死。

膽道再手術的處理一般并不困難，重要是及時發現，應在第一時間給予確定性處理[3]，手術應簡單化，原則上既要盡可能簡單，因為此次屬于第二次手術，病人一般情況較差，又要能針對性的解決問題，再次手術要切實有效，防止再次出現并發癥。如能通過ERCP取石盡可能用此方法取石。

2.2預防對策

1)術前進行有針對性的相關檢查，減少病灶的遺漏，尤其是要使用對膽道顯像的檢查，如ERCP、MRI等，對膽道的變異，是否并存膽管結石做到心中有數，選用其它檢查手段如胃鏡等可以了解是否合并有其它疾病存在。

2)麻醉要充分的配合，麻醉要滿意，腹肌要松弛，良好的照明條件與較好的腔鏡視野，肝門結構要充分顯露，保證在清晰的視野下手術；

3)完善術前準備，加強術前營養的補給,糾正低蛋白,改善凝血功能，糾正水電解質平衡,提高愈合能力,同時要加強抗感染。對于黃疸嚴重者可通過ERCP引流減黃。

4)熟悉肝門解剖以及膽道的各種變異，減少術中膽道損傷。有人認為膽道損傷28%是解剖及病理因所致，64%是醫生盲目自信，粗暴、疏忽和缺乏經驗[4]。在解剖Calot三角時，要辨清膽囊管、肝總管及膽總管三者的關系； 牽拉膽囊用力要適當，切忌大塊鉗夾或切割； 不要盲目止血； 對Calot三角不清楚者，采用逆行切除法，最后處理膽囊管；注意膽管的變異，若發現副肝管，應在其匯入膽囊管的遠端結扎，切除膽囊；正確掌握中轉手術的指征，對Calot三角粘連嚴重，解剖結構不清楚者，或膽囊與周圍十二指腸、結腸等粘連緊密、不易分開者，應及時開腹處理。

5)術中及時發現和處理膽管損傷。沖洗術野后，關腹前檢查三管關系，T管放置與固定，結扎線是否牢靠，干紗布擦拭有無膽汁。術中若遇術野出血不可慌亂和盲目亂縫亂扎,應吸盡積血顯露出血部位后再進行縫扎或鉗夾。

6)提高手術質量。正確分離和解剖肝下及膽囊部粘連,防止損傷膽管與胃與十二指腸。結扎或鉗夾要牢靠，T選擇要合適，固定緊密。肝下引流要可靠，防止膽漏及感染。減少殘余結石的發生。術中盡量取盡膽管結石，切除膽囊時先行處理膽囊管并結扎,以防止膽囊結石掉入膽管。

7)術后嚴密觀察病情變化，特別是要注意腹部體征變化,引流管引流情況,是否有黃疸的出現,是否有生命體征的變化等,一待出現應得到及時處理。

[1]韓天權，張圣道. 繼續重視膽石癥的基礎研究[J].外科理論與實踐，2003，8(1)：92-93.

[2]Strasberg S M, Hertl M, Soper N J. An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy[J]. J Am Coll Surgeon, 1995，180(1)：101.

[3]張永杰. 醫源性膽道損傷的再手術治療[J].中國實用外科雜志. 2006，26(3)：173-176.

[4]Sugiyama M，Izumisato Y，Abe N, et al. Endoscopic biliary stenting for treatment of bile leakage after hepatic resection[J].Hepatogastroenterology，2001，48：1579-1581.

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.07.002

R657.4

A

1673-1409(2012)07-R004-03

2012-05-11

鄧志波(1969-)，男，湖北監利人，副主任醫師，主要從事外科臨床工作。

[編輯] 一 凡